Symptome der Trigeminusneuralgie
Diese Erkrankung der Trigeminusneuralgie ist durch Episoden starker Gesichtsschmerzen entlang der Abschnitte des Trigeminusnervs gekennzeichnet. Der Nervus trigeminus ist ein paariger Hirnnerv, der drei Hauptäste hat: den Nervus ophthalmicus (V1), den Nervus maxillaris (V2) und den Nervus mandibularis (V3). Es können ein, zwei oder alle drei Äste des Nervs betroffen sein. Bei der Trigeminusneuralgie sind am häufigsten der mittlere Ast (Nervus maxillaris oder V2) und der untere Ast (Nervus mandibularis oder V3) des Nervus trigeminus betroffen[9].
Ein einzelner Anfall dauert in der Regel einige Sekunden bis zu mehreren Minuten oder Stunden, kann sich aber auch über Stunden wiederholen, wobei die Abstände zwischen den Anfällen sehr kurz sind. In anderen Fällen treten nur 4-10 Anfälle pro Tag auf. Die Anfälle intensiver Schmerzen können paroxysmal auftreten. Um das Schmerzempfinden zu beschreiben, wird häufig ein Triggerbereich im Gesicht genannt, der so empfindlich ist, dass Berührungen oder sogar Luftströme einen Anfall auslösen können. Er beeinträchtigt den Lebensstil, da er durch alltägliche Tätigkeiten wie Essen, Sprechen, Rasieren und Zähneputzen ausgelöst werden kann. Kauen und Sprechen können den Zustand bei vielen Patienten verschlimmern. Die Anfälle fühlen sich nach Angaben der Betroffenen wie stechende Stromschläge, brennende, scharfe, drückende, quetschende, explodierende oder schießende Schmerzen an, die sich nicht mehr unterdrücken lassen.[7]
Ursachen der Trigeminusneuralgie
Der Nervus trigeminus ist ein gemischter Hirnnerv, der für sensorische Daten wie Tastsinn (Druck), Thermowahrnehmung (Temperatur) und Nozizeption (Schmerz) zuständig ist und seinen Ursprung im Gesicht oberhalb der Kieferlinie hat; er ist auch für die motorische Funktion der Kaumuskeln verantwortlich, d. h. der Muskeln, die am Kauen beteiligt sind, nicht aber an der Mimik.
Es gibt mehrere Theorien zu den möglichen Ursachen dieses Schmerzsyndroms. Früher glaubte man, dass der Nerv in der Öffnung von der Innenseite zur Außenseite des Schädels zusammengedrückt wird; führende Forschungen deuten jedoch darauf hin, dass es sich um ein vergrößertes oder verlängertes Blutgefäß handelt - am häufigsten die Arteria cerebellaris superior -, das gegen die Mikrogefäße des Trigeminusnervs in der Nähe seiner Verbindung zur Pons drückt oder pocht. Eine solche Kompression kann die schützende Myelinscheide des Nervs verletzen und eine unregelmäßige und hyperaktive Funktion des Nervs verursachen. Dies kann zu Schmerzattacken bei der geringsten Stimulation eines vom Nerv versorgten Bereichs führen und die Fähigkeit des Nervs beeinträchtigen, die Schmerzsignale nach Beendigung der Stimulation abzuschalten. Diese Art von Verletzung kann in seltenen Fällen durch ein Aneurysma (Ausstülpung eines Blutgefäßes), durch eine AVM (arteriovenöse Malformation), durch einen Tumor, z. B. eine Arachnoidalzyste oder ein Meningiom im Kleinhirnbrückenwinkel, oder durch ein traumatisches Ereignis, z. B. einen Autounfall, verursacht werden.
Kurzfristige periphere Kompression ist oft schmerzlos. Anhaltende Kompression führt zu lokaler Demyelinisierung ohne Verlust der Kontinuität des Axonpotenzials. Eine chronische Nerveneinklemmung führt in erster Linie zu einer Demyelinisierung und anschließend zu einer fortschreitenden axonalen Degeneration. Es wird daher allgemein angenommen, dass die Trigeminusneuralgie mit einer Demyelinisierung der Axone im Gasserian-Ganglion, in der dorsalen Wurzel oder in beiden verbunden ist. "Es wird vermutet, dass diese Kompression mit einem abweichenden Ast der Arteria cerebellaris superior zusammenhängt, der auf dem Nervus trigeminus liegt. Weitere Ursachen neben einem Aneurysma, einer Multiplen Sklerose oder einem Kleinhirnwinkeltumor sind ein Tumor in der hinteren Schädelgrube, eine andere sich ausdehnende Läsion oder sogar Hirnstammerkrankungen durch Schlaganfälle.
Die Trigeminusneuralgie tritt laut Daten aus sieben Studien bei 3-4 % der Menschen mit Multipler Sklerose auf. Es wird vermutet, dass dies auf eine Schädigung des spinalen Trigeminuskomplexes zurückzuführen ist.[23] Trigeminusschmerzen treten bei Patienten mit und ohne MS in ähnlicher Form auf.[24]
Die postherpetische Neuralgie, die nach einer Gürtelrose auftritt, kann ähnliche Symptome wie bei der Trigeminusneuralgie hervorrufen, wenn der Trigeminusnerv durch das zoster Virus geschädigt ist.
Behandlung / Therapie der Trigeminusneuralgie
Wie bei vielen Erkrankungen ohne eindeutige physische oder Labordiagnose wird die Trigeminusneuralgie (TN) manchmal fehldiagnostiziert. Ein an Trigeminusneuralgie leidender Mensch wird manchmal die Hilfe zahlreicher Ärzte in Anspruch nehmen, bevor eine eindeutige Diagnose gestellt wird.
Es gibt Hinweise darauf, dass TN schnell behandelt und diagnostiziert werden muss. Man geht davon aus, dass es umso schwieriger ist, die Schmerzen der Trigeminusneuralgie zu behandeln, je länger die Erkrankung besteht. Deshalb erhalten bei uns PAtienten, die an einer akut aufgetretenen Trigeminusneuralgie leiden einen Termin in unserer Notfallsprechstunde.
Zu den Differentialdiagnosen gehören auch Kiefergelenksbeschwerden wie z.B. die CMD (Craniomandibuläre Dysfunktion). Da die Auslösung durch Bewegungen der Zunge oder der Gesichtsmuskeln erfolgen kann, muss TN von Schmerzen bei CMD unterschieden werden, die eher die klinischen Merkmale von tiefen somatischen als von neuropathischen Schmerzen aufweisen. Kauschmerzen werden durch eine herkömmliche Lokalanästhesie des Unterkiefers nicht unterdrückt. Ein Schnelltest, den ein Zahnarzt durchführen kann, ist eine herkömmliche Lokalanästhesie des Unterkiefers, wenn der Schmerz in diesem Bereich auftritt, da sie den Kauschmerz nicht unterdrückt, sondern TN verursacht. Auch der atypische Gesichtsschmerz muß gegenüber der Trigeminusneuralgie differentialdiagnostisch abgeklärt werden. Werden die Schmerzen attackenartig im Bereich von Zunge , Rachen oder Ohr wahrgenommen, kann es sich auch um eine Glossopharyngeusneuralgie handeln.
Das Antikonvulsivum Carbamazepin ist die Behandlung der ersten Wahl; zu den Medikamenten der zweiten Wahl gehören Baclofen, Lamotrigin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Gabapentin und Pregabalin. Unkontrollierte Studien deuten darauf hin, dass Clonazepam und Lidocain wirksam sein könnten.
Antidepressiva wie Amitriptylin haben eine gute Wirksamkeit bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie gezeigt, insbesondere in Kombination mit einem krampflösenden Medikament wie Pregabalin.
Es gibt einige Hinweise darauf, dass Duloxetin als Antidepressivum auch in einigen Fällen neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden kann, insbesondere bei Patienten mit schweren depressiven Störungen. Es sollte jedoch keinesfalls als Therapie der ersten Wahl angesehen werden und nur auf Anraten von Fachärzten eingesetzt werden.
Der Einsatz von Opiaten wie Morphin und Oxycodon zur Behandlung von TN ist umstritten, wobei es unterschiedliche Erkenntnisse über ihre Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen gibt. Generell gelten Opioide als unwirksam bei TN und sollten daher nicht verschrieben werden. Methadon scheint jedoch bei neuropathischen Schmerzen einen guten schmezlindernden Effekt zu haben.
Chirurgische Behandlungsverfahren
Eine mikrovaskuläre Dekompression führt bei etwa 75 % der Patienten mit arzneimittelresistenter Trigeminusneuralgie zur Schmerzfreiheit.Nach einem chirurgischen Eingriff kann es zwar zu einer Schmerzlinderung kommen, es besteht jedoch auch das Risiko unerwünschter Wirkungen wie Taubheit im Gesicht. Die perkutane Radiofrequenz-Thermorhizotomie kann ebenfalls wirksam sein, ebenso wie die stereotaktische Radiochirurgie; die Wirksamkeit nimmt jedoch mit der Zeit ab.