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Kryoneurolyse, Nervenvereisung in der Behandlung von Nervenschmerzen / Neuralgie

Die Kryoneurolyse – auch als Cryoneurolyse (engl.: cryoneurolysis) bezeichnet – ist ein Verfahren der Kryochirurgie bei der mit Temperaturen von ungefähr -80 °C an sensiblen Nerven behandelt wird. Nerven­schmerzen, die als Neuralgie bezeichnet werden, können mit der Nerven­vereisung effektiv behandelt werden. Die Hinter­haupt­schmerzen (Okzipitalisneuralgie), die Clunealgie, Neurom­schmerzen aber auch Tennisarm, Arthrose­schmerzen in Schulter­gelenk und Knie­gelenken sind gut geeignet. Die Kryoneurolyse wird auch als Kryodenervierung bezeichnet, auch wenn im Gegensatz zur Nervenverödung mit Hitze, der Nerv nicht zerstört wird.

Im folgenden Video erklärt Ihnen der Schmerztherapeut und Facharzt Stephan Bert in einem Interview das Vorgehen, die Technik, Risiken, Einschränkungen und auch die Kosten des Verfahrens der Nervenvereisung.

Welche Nerven können vereist werden? Wo ist eine Kryoneurolyse möglich?

Eine Kryoneurolyse kommt bei Neurom­­schmerzen, Nerven­­schmerzen und Neuralgien zur Anwendung. Ebenso bei Tennis-Ellenbogen (Epicondylitis), Golfer-Ellenbogen, Insertions­tendopathien und Sehnenansatzentzündungen. Die Okzipitalisneuralgie sowie Nerveneinklemmungen – das Einsatzgebiet ist auf die Behandlung rein sensibler Nervenstrukturen beschränkt – sind dankbare Strukturen für die Nervenvereisung. Die  Trigeminusneuralgien, Morton Neurom, Stumpf­schmerzen, Intercostal­neuralgien, Postthorakotomiesyndom, Narben Neurome, sowie die Clunealgie sind meistens erfolgreich mit der Kryoneurolyse zu behandeln, wenn die Lokal­anästhesie zu einer Verbesserung geführt hat. Wirbelsäulen­schmerzen bei Facettengelenksschmerzen verlangen einen höheren therapeutischen Aufwand, da die Nerven­vereisung unter CT-Kontrolle durchgeführt wird.

Wenn Sie wissen wollen, wo am Körper die häufigsten Nerven­vereisungen/Kryoneurolysen durchgeführt werden, können Sie im folgenden Video mehr erfahren:

Wirkungsweise der Nervenvereisung / Kryoneurolyse

Die Kryoneurolyse stellt ein minimal invasives Verfahren dar, bei dem eine ca. bleistiftminendünne Sonde in die unmittelbare Nähe des betroffenen, schmerzweiterleitenden Nerven eingebracht wird. Hierbei wird in der Regel nach lokaler Betäubung der Haut, der Nerv aufgesucht und mit elektrischer Stimulation die Sondenlage kontrolliert. An der Wirbelsäule wird die Lage zusätzlich unter einem Röntgenbildverstärker bildhaft dargestellt. Anschließend erfolgt ein gezieltes Herunterkühlen auf -70°C an der Sondenspitze. Hierbei wird die sensible Nervenfunktion unterbrochen. In der Regel hält das schmerzfreie Intervall drei Monate bis zu zwei Jahre an. Bei diesem Verfahren legen wir Wert darauf, dass der Nerv an sich nicht in seiner Struktur zerstört wird. Die Struktur bleibt erhalten, und der Nerv kann sich wieder vollständig regenerieren.

Um die Erfolgsaussichten einer Kryoneurolyse beurteilen zu können, wird in aller Regel in einer vorhergehenden Sitzung ein lokales Betäubungsmittel an den Nerv injiziert, so dass sich das Erfolgsergebnis der Nerven-Vereisung in aller Regel gut vorhersagen lässt. Der Eingriff wird regelhaft in lokaler Betäubung durchgeführt. Eine komplette Schmerzfreiheit ist jedoch nicht immer gewünscht, da die subjektive Antwort des Patienten, dass man seinen Schmerz auslösen kann, für ein gutes Resultat wichtig ist. Wenn es gewünscht ist, kann das Verfahren in einer Allgemeinbetäubung (Analgosedierung) durchgeführt werden. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass daran anschließend die Teilnahme am Straßenverkehr nicht gestattet ist.

Die erreichte Schmerzreduktion wird dann zum Erlernen neuer Bewegungsmuster genutzt. Hier kommen Verfahren wie SchmerzphysiotherapieOsteopathie, propriozeptives Training, Trainingstherapie zur Anwendung.

Risiken der Nervenvereisung / Kryodenervierung

Es besteht, wie bei jedem kleinen operativen Eingriff, auch bei der Nervenvereisung / Kryotherapie / Kryodenervierung, die Möglichkeit einer lokalen Blutung (Haematom), ebenso wie die Möglichkeit einer Infektion. Theoretisch besteht, wie bei jedem operativen Eingriff, auch die Möglichkeit der Verletzung von Strukturen, die nicht verletzt werden sollten. Dies sind im Bereich des Eingriffes an der Wirbelsäule die dort vorhandenen Strukturen von Blutgefäßen, Nerven und inneren Organen. Im Bereich der Bauchdecke können Organe des Bauchraumes und im Bereich der Rippen  die Lunge verletzt werden.Im Bereich der Rippen ist das potentielle Verletzungsrisiko am grössten- mit potentiell auch lebensbedrohlichen Konsequenzen.

Wir verfügen innerhalb der letzten 20 Jahre über eine Erfahrung von über 2000 Kryoneurolysen bei mehreren hundert Patienten. Bisher sind in unserem Schmerzzentrum ( zum Glück! ) keine ernsthaften Komplikationen aufgetreten.

Kosten der Nervenvereisung

Das Verfahren der Kryoneurolyse / Nervenvereisung / Kryodenervierung wird von Privaten Versicherungen und Beihilfestellen sowie Berufsgenossenschaften in aller Regel vollständig übernommen. Bei gesetzlich Versicherten besteht die Möglichkeit die Kosten als Einzelfallentscheidung erstattet zu bekommen.

Hin und wieder bestehen Mißverständnisse im Zusammenhang mit den Bezeichnungen, da die Kryotherapie z.B. auch die Anwendung lokaler Kälte auf der Haut beschreibt oder kleine chirurgische Eingriffe unter lokaler Kälteanwendung als Kryoanalgesie und Kryoanästhesie beschrieben werden, die selbst jedoch keinen operativen Eingriff darstellen.

die Bezeichnung des Eingriffs selbst, ist als Kryoneurolyse eindeutiger, deshalb wird dieser von uns verwendet.

Kryoneurolyse für Mediziner

Die Kryoneurolyse ist ein sehr wirkungsvolles Instrument in der Behandlung von Neuralgien, Nervenschmerzen und Neuromschmerzen.  Um die Wirkungswweise darzustellen, muß man sich zunächst nocheinmal die Neuranatomie und Neurophysiologie sowie Pathophysiologie der Nerven vor Augen führen:

zur Nerven-Anatomie:

jeder Nerv besteht aus einem Bündel an Axonen. Jedes Axon  ist umgeben von einem Bindegewebe- dem Endoneurium. Diese Axone wiederum sind zu Faszikeln zusammgefaßt und vom Perineurium als bindegewebiger Struktur umgegeben. Letztendlich bilden mehrere Faszikel zusammen den Nerv und sind mit dem Epineurium als äusserste Schicht umhüllt. Man unterscheidet myelinisierte Nerven, deren Axone mit den Myelinscheiden der Schwannschen Zellen umgeben sind. Myelinisierte Axone leiten die elektrischen Nervenimpulse schneller als die nicht myelinisierten Nerven.

Die Klassifikation der Nervenverletzungen:

Nach Seddon und Sunderland unterscheidet man mehrere Schweregrade der Nervenverletzung, die die Verletzung der Nervenanatomie beschreiben und in Relation zur möglichen Regeneration darstellen. Auch wird eine Relation von Kälte und Nervenschädigung darstellbar:

Die Neuropraxie stellt die geringste Schädigung dar, und beschreibt eine Leitungsunterbrechung von kurzer Dauer (eingeschlafene Beine) sie entspricht einer Kälteexposition von +10°C bis -20° C und ist vollständig reversibel.

Die Axonotmesis beschreibt den Verlust der Kontinuität des Axons mit Wallerscher Degeneration distal der Verletzung aber mit erhaltenen Hüllstrukturen von Endoneurium,Perineurium und Epineurium. Dies ist ebenfalls vollständig reversibel, die Regeneration dauert jedoch je nach Länge des Nerves bis zu 24 Monate.Die Regeneration von Axon und Myelinscheide findet entlang der Hüllstrukturen statt (ca 1-2 mm/tag). Die Axonotmesis entspricht einer Kälteexposition von -20°C bis -100°C.

Die Neurotmesis ist nicht mehr reversibel und beschreibt die anatomische Unterbrechung der Axone sowie des Peri- und Epineuriums, auch wenn evtl das Endoneurium noch erhalten bleibt. Dies tritt bei Temperaturen unter -140°C auf.

Eine vollständige Transektion der Nerven ist mit Kälte nicht möglich.

Die Kryoneurolyse muß zur Kryoablation abgegerenzt werden, bei der füssiger Stickstoff mit einer temperatur unter -198°C zur Anwendung kommt. Dies ist in der Anwendung an Nerven nur noch historisch von Bedeutung.

Geschichte:

Daß Kälte Schmerzen lindert und entzündungshemmnd wirkt, ist schon vor Hippokrates (460-377 v.C.) bekannt gewesen und wurde in Griechenland, Ägypten und Persien angewandt. Im napoleonischen Krieg wurde festgestellt, daß in Russland halberfrorene Soldaten die notwendigen Amputationen deutlich besser tolerierten. Das führte zur Verwendung von kalten Solemischungen zur Schmerzlinderung. Seit 1899 wurden Kältemittel medizinisch genutzt. 1950 wurde flüssiger Stickstoff medizinisch genutzt und 1961 die erste Kryosonde mit flüssigem Stickstoff und Temperaturen unter -190°C medizinisch verwandt. kurz darauf wurde von einem Augenchirurgen namens Amoils eine Kryosonde, die mit Lachgas und Kohlendioxid bei -70°C betrieben wurde angewandt.

Zur Technik:

Die heute- auch bei uns verwendeten Kryochirurgischen Apparate- nutzen entweder Lachgas (Stickoxydul N2O2) oder Kohlendioxid (CO2). Früher haben wir in unserem Schmerzzentrum Lachgas als Kältemittel genutzt, was wir aber seit einigen Jahren nicht mehr verwenden, da das Gas während des Eingriffs in die Umgebung abgegeben wird.

Das neueste Gerät (metrum Cryoflex) bei uns verfügt jetzt auch über die Möglichkeit mit Hilfe eines "Nervsearchers" die Nervenstrukturen durch elektrische Stimuli zu verifizieren.

Für folgende Indikationen kommt eine Kryoneurolyse in Frage:

Occipitalisneuralgie,Trigeminusneuralgie und Facettenschmerzen der Wirbelsäule (HWS/BWS/LWS). Wir kooperieren an der HWS und BWS mit der Neurochirurgie der Uniklinik in Freiburg. An der LWS benutzen wir eine Durchleuchtung.

bei Schulterschmerzen spricht die Vereisung des Nervus suprascapularis gut an.

Intercostalneuralgien, wie z.B. beim Postthorakotomiesayndrom sind ebenfalls gut zu behandeln.

Die Kryoneurolyse des Nervus saphenus / nervus Infrapatellaris und der periostalen Strukturen im Bereich des pes anserinus ist sehr effektiv bei therapieresistenten Knieschmerzen.

Ansatztendinosen am Schulterblatt, oder als Epicondylitis sind ebenfalls erfolgreich behandelbar.

bei tiefsitzenden LWS und Gesäßschmerzen sind die Nervi clunium superiores als Clunealgie häufig verantwortlich und sehr gut mit einer Vereisung langfristig behandelbar.

Nervenschmerzen nach Operationen als Narben- Neurome oder die Morton Neurom Schmerzen sind ebnfalls danbare Strukturen für eine Kryoneurolyse.

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