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Kryoneurolyse, Nervenvereisung in der Behandlung von Nervenschmerzen / Neuralgie

Die Kryoneurolyse – auch als Cryoneurolyse (engl.: cryoneurolysis) bezeichnet – ist ein Verfahren der Kryochirurgie bei der mit Temperaturen von ungefähr -80 °C an sensiblen Nerven behandelt wird. Wenn lokale Betäubungsmittel nur einen zeitlich kurzfristigen Erfolg zeigen, können Nerven­schmerzen ( Neuralgien ) mit der Vereisung effektiv behandelt werden. Die Hinter­haupt­schmerzen (Okzipitalisneuralgie), die Clunealgie, Neurom­schmerzen aber auch Tennisarm, Arthrose­ bei Knieschmerzen, Schmerzen in Schulter­gelenk sind gut geeignet. Die Kryoneurolyse wird auch als Kryodenervierung bezeichnet, auch wenn im Gegensatz zur Nervenverödung mit Hitze, der Nerv nicht zerstört wird.

Im folgenden Video erklärt Ihnen der Schmerztherapeut und Facharzt Stephan Bert in einem Interview das Vorgehen, die Technik, Risiken, Einschränkungen und auch die Kosten des Verfahrens der Nervenvereisung.

Welche Nerven können vereist werden? Wo ist eine Kryoneurolyse möglich?

Eine Kryoneurolyse kommt bei Neurom­­schmerzen, Nerven­­schmerzen und Neuralgien zur Anwendung. Ebenso bei Tennis-Ellenbogen (Epicondylitis), Golfer-Ellenbogen, Insertions­tendopathien und Sehnenansatzentzündungen. Die Okzipitalisneuralgie sowie Nerveneinklemmungen – das Einsatzgebiet ist auf die Behandlung rein sensibler Nervenstrukturen beschränkt – sind dankbare Strukturen für die Nervenvereisung. Die  Trigeminusneuralgien, Morton Neurom, Stumpf­schmerzen, Intercostal­neuralgien, Postthorakotomiesyndom, Narben Neurome, sowie die Clunealgie sind meistens erfolgreich mit der Kryoneurolyse zu behandeln, wenn die Lokal­anästhesie zu einer Verbesserung geführt hat. Wirbelsäulen­schmerzen bei Facettengelenksschmerzen verlangen einen höheren therapeutischen Aufwand, da die Nerven­vereisung unter CT-Kontrolle durchgeführt wird.

Wenn Sie wissen wollen, wo am Körper die häufigsten Nerven­vereisungen/Kryoneurolysen durchgeführt werden, können Sie im folgenden Video mehr erfahren:

Wirkungsweise der Nervenvereisung / Kryoneurolyse

Die Kryoneurolyse stellt ein minimal invasives Verfahren dar, bei dem eine ca. bleistiftminendünne Sonde in die unmittelbare Nähe des betroffenen, schmerzweiterleitenden Nerven eingebracht wird. Hierbei wird in der Regel nach lokaler Betäubung der Haut, der Nerv aufgesucht und mit elektrischer Stimulation die Sondenlage kontrolliert. An der Wirbelsäule wird die Lage zusätzlich unter einem Röntgenbildverstärker bildhaft dargestellt. Anschließend erfolgt ein gezieltes Herunterkühlen auf -70°C an der Sondenspitze. Hierbei wird die sensible Nervenfunktion unterbrochen. In der Regel hält das schmerzfreie Intervall drei Monate bis zu zwei Jahre an. Bei diesem Verfahren legen wir Wert darauf, dass der Nerv an sich nicht in seiner Struktur zerstört wird. Die Struktur bleibt erhalten, und der Nerv kann sich wieder vollständig regenerieren.

Um die Erfolgsaussichten einer Kryoneurolyse beurteilen zu können, wird in aller Regel in einer vorhergehenden Sitzung ein lokales Betäubungsmittel an den Nerv injiziert, so dass sich das Erfolgsergebnis der Nerven-Vereisung in aller Regel gut vorhersagen lässt. Der Eingriff wird regelhaft in lokaler Betäubung durchgeführt. Eine komplette Schmerzfreiheit ist jedoch nicht immer gewünscht, da die subjektive Antwort des Patienten, dass man seinen Schmerz auslösen kann, für ein gutes Resultat wichtig ist. Wenn es gewünscht ist, kann das Verfahren in einer Allgemeinbetäubung (Analgosedierung) durchgeführt werden. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass daran anschließend die Teilnahme am Straßenverkehr nicht gestattet ist.

Die erreichte Schmerzreduktion wird dann zum Erlernen neuer Bewegungsmuster genutzt. Hier kommen Verfahren wie SchmerzphysiotherapieOsteopathie, propriozeptives Training, Trainingstherapie zur Anwendung.

Risiken der Nervenvereisung / Kryodenervierung

Es besteht, wie bei jedem kleinen operativen Eingriff, auch bei der Nervenvereisung / Kryotherapie / Kryodenervierung, die Möglichkeit einer lokalen Blutung (Haematom), ebenso wie die Möglichkeit einer Infektion. Theoretisch besteht, wie bei jedem operativen Eingriff, auch die Möglichkeit der Verletzung von Strukturen, die nicht verletzt werden sollten. Dies sind im Bereich des Eingriffes an der Wirbelsäule die dort vorhandenen Strukturen von Blutgefäßen, Nerven und inneren Organen. Im Bereich der Bauchdecke können Organe des Bauchraumes und im Bereich der Rippen  die Lunge verletzt werden.Im Bereich der Rippen ist das potentielle Verletzungsrisiko am grössten- mit potentiell auch lebensbedrohlichen Konsequenzen.

Wir verfügen innerhalb der letzten 20 Jahre über eine Erfahrung von über 2000 Kryoneurolysen bei mehreren hundert Patienten. Bisher sind in unserem Schmerzzentrum ( zum Glück! ) keine ernsthaften Komplikationen aufgetreten.

Kosten der Nervenvereisung

Das Verfahren der Kryoneurolyse / Nervenvereisung / Kryodenervierung wird von Privaten Versicherungen und Beihilfestellen sowie Berufsgenossenschaften in aller Regel vollständig übernommen. Bei gesetzlich Versicherten besteht die Möglichkeit die Kosten als Einzelfallentscheidung erstattet zu bekommen.

Hin und wieder bestehen Mißverständnisse im Zusammenhang mit den Bezeichnungen, da die Kryotherapie z.B. auch die Anwendung lokaler Kälte auf der Haut beschreibt oder kleine chirurgische Eingriffe unter lokaler Kälteanwendung als Kryoanalgesie und Kryoanästhesie beschrieben werden, die selbst jedoch keinen operativen Eingriff darstellen.

die Bezeichnung des Eingriffs selbst, ist als Kryoneurolyse eindeutiger, deshalb wird dieser von uns verwendet.

Kryoneurolyse für Mediziner

Die Kryoneurolyse ist ein sehr wirkungsvolles Instrument in der Behandlung von Neuralgien, Nervenschmerzen und Neuromschmerzen.  Um die Wirkungswweise darzustellen, muß man sich zunächst nocheinmal die Neuranatomie und Neurophysiologie sowie Pathophysiologie der Nerven vor Augen führen:

zur Nerven-Anatomie:

jeder Nerv besteht aus einem Bündel an Axonen. Jedes Axon  ist umgeben von einem Bindegewebe- dem Endoneurium. Diese Axone wiederum sind zu Faszikeln zusammgefaßt und vom Perineurium als bindegewebiger Struktur umgegeben. Letztendlich bilden mehrere Faszikel zusammen den Nerv und sind mit dem Epineurium als äusserste Schicht umhüllt. Man unterscheidet myelinisierte Nerven, deren Axone mit den Myelinscheiden der Schwannschen Zellen umgeben sind. Myelinisierte Axone leiten die elektrischen Nervenimpulse schneller als die nicht myelinisierten Nerven.

Die Klassifikation der Nervenverletzungen:

Nach Seddon und Sunderland unterscheidet man mehrere Schweregrade der Nervenverletzung, die die Verletzung der Nervenanatomie beschreiben und in Relation zur möglichen Regeneration darstellen. Auch wird eine Relation von Kälte und Nervenschädigung darstellbar:

Die Neuropraxie stellt die geringste Schädigung dar, und beschreibt eine Leitungsunterbrechung von kurzer Dauer (eingeschlafene Beine) sie entspricht einer Kälteexposition von +10°C bis -20° C und ist vollständig reversibel.

Die Axonotmesis beschreibt den Verlust der Kontinuität des Axons mit Wallerscher Degeneration distal der Verletzung aber mit erhaltenen Hüllstrukturen von Endoneurium,Perineurium und Epineurium. Dies ist ebenfalls vollständig reversibel, die Regeneration dauert jedoch je nach Länge des Nerves bis zu 24 Monate.Die Regeneration von Axon und Myelinscheide findet entlang der Hüllstrukturen statt (ca 1-2 mm/tag). Die Axonotmesis entspricht einer Kälteexposition von -20°C bis -100°C.

Die Neurotmesis ist nicht mehr reversibel und beschreibt die anatomische Unterbrechung der Axone sowie des Peri- und Epineuriums, auch wenn evtl das Endoneurium noch erhalten bleibt. Dies tritt bei Temperaturen unter -140°C auf.

Eine vollständige Transektion der Nerven ist mit Kälte nicht möglich.

Die Kryoneurolyse muß zur Kryoablation abgegerenzt werden, bei der füssiger Stickstoff mit einer temperatur unter -198°C zur Anwendung kommt. Dies ist in der Anwendung an Nerven nur noch historisch von Bedeutung.

Geschichte:

Daß Kälte Schmerzen lindert und entzündungshemmnd wirkt, ist schon vor Hippokrates (460-377 v.C.) bekannt gewesen und wurde in Griechenland, Ägypten und Persien angewandt. Im napoleonischen Krieg wurde festgestellt, daß in Russland halberfrorene Soldaten die notwendigen Amputationen deutlich besser tolerierten. Das führte zur Verwendung von kalten Solemischungen zur Schmerzlinderung. Seit 1899 wurden Kältemittel medizinisch genutzt. 1950 wurde flüssiger Stickstoff medizinisch genutzt und 1961 die erste Kryosonde mit flüssigem Stickstoff und Temperaturen unter -190°C medizinisch verwandt. kurz darauf wurde von einem Augenchirurgen namens Amoils eine Kryosonde, die mit Lachgas und Kohlendioxid bei -70°C betrieben wurde angewandt.

Zur Technik:

Die heute- auch bei uns verwendeten Kryochirurgischen Apparate- nutzen entweder Lachgas (Stickoxydul N2O2) oder Kohlendioxid (CO2). Früher haben wir in unserem Schmerzzentrum Lachgas als Kältemittel genutzt, was wir aber seit einigen Jahren nicht mehr verwenden, da das Gas während des Eingriffs in die Umgebung abgegeben wird.

Das neueste Gerät (metrum Cryoflex) bei uns verfügt jetzt auch über die Möglichkeit mit Hilfe eines "Nervsearchers" die Nervenstrukturen durch elektrische Stimuli zu verifizieren.

Für folgende Indikationen kommt eine Kryoneurolyse in Frage:

Occipitalisneuralgie,Trigeminusneuralgie und Facettenschmerzen der Wirbelsäule (HWS/BWS/LWS). Wir kooperieren an der HWS und BWS mit der Neurochirurgie der Uniklinik in Freiburg. An der LWS benutzen wir eine Durchleuchtung.

bei Schulterschmerzen spricht die Vereisung des Nervus suprascapularis gut an.

Intercostalneuralgien, wie z.B. beim Postthorakotomiesayndrom sind ebenfalls gut zu behandeln.

Die Kryoneurolyse des Nervus saphenus / nervus Infrapatellaris und der periostalen Strukturen im Bereich des pes anserinus ist sehr effektiv bei therapieresistenten Knieschmerzen.

Ansatztendinosen am Schulterblatt, oder als Epicondylitis sind ebenfalls erfolgreich behandelbar.

bei tiefsitzenden LWS und Gesäßschmerzen sind die Nervi clunium superiores als Clunealgie häufig verantwortlich und sehr gut mit einer Vereisung langfristig behandelbar.

Nervenschmerzen nach Operationen als Narben- Neurome oder die Morton Neurom Schmerzen sind ebnfalls danbare Strukturen für eine Kryoneurolyse.

Wenn Sie als Arzt und Ärztin Fragen haben - kontaktieren Sie uns einfach-- am besten per mail.

im Folgenden eine , auf Deutsch übersetzte,wichtige wissenschaftliche  Auswertung zur Kryoneurolyse / Nervenvereisung von Frau Dr. Andrea Trescott USA veröffentlicht 2003 in "Pain Physician" Vol. 6, Nr.3

Trescot - Cryoanalgesia in an Interventional Pain Management Setting358 Pain Physician Vol. 6, No. 3

Die Kryoanalgesie, auch Kryoanalgesie oder Kryoneurolyse genannt, ist eine spezielle Technik zur langfristigen Schmerzlinderung in der interventionellen Schmerztherapie.    Die moderne Kryoanalgesie geht auf Coo-per et al. zurück, die 1961 ein Gerät entwickelten, das flüssigen Stickstoff in einer hohlen Röhre verwendete, die an der Spitze isoliert war und eine Temperatur von - 190° C erreichte. Lloyd et al. schlugen vor, dass die Kryoanalgesie anderen Methoden der peripheralen Nervenzerstörung, einschließlich Alkohol-Neurolyse, Phenol-Neurolyse oder chirurgischen Läsionen, überlegen sei.    Die Anwendung von Kälte auf Gewebe erzeugt eine Leitungsblockade, ähnlich der Wirkung von Lokalanästhetika.  Langfristige Schmerzlinderung durch Nervengefrieren tritt auf, weil Eiskristalle eine vaskuläre Schädigung des Vasonervorums verursachen, die ein schweres endoneurales Ödem erzeugt.  Die Kryoanalgesie stört die Nervenstruktur und erzeugt eine Wanddegeneration, lässt aber die Myelinscheide und das Endoneurium intakt. Die klinischen Anwendungen der Kryoanalgesie reichen von der Anwendung bei kraniofazialen Schmerzen bis hin zur Trigeminusneuralgie, hinteren Ohrmuschelneuralgie und Glossopharyngeusneuralgie; Schmerzen in der Brustwand bei verschiedenen Zuständen, einschließlich Neuralgien nach Thorakotomie, anhaltende Schmerzen nach Rippenfrakturen und postherpetische Neuralgien im thorakalen Bereich; abdominale und pelvine Schmerzen sekundär zu ilioinguinalen, iliohypogastrischen, genitofemoralen und subgastrischen Neuralgien;  Pudendusneuralgie; Schmerzen im unteren Rücken und in den unteren Extremitäten sekundär zu lumbalen Facettengelenkspathologien, Pseudosciatica, Schmerzen mit Beteiligung des intraspinösen Bandes oder des supraglutealen Nervs, Schmerzen im Iliosakralgelenk, Neuralgie der Cluneal Nerven, Obturator-Neuralgie und verschiedene Arten von peripherer Neuropathie; und Schmerzen in den oberen Extremitäten sekundär zu suprascapularer Neuritis und anderen Zuständen peripherer Neuritis. Diese Übersichtsarbeit beschreibt historische Konzepte, Physik und Ausrüstung, verschiedene klinische Aspekte, zusammen mit technischen Merkmalen, In-dikationen und Kontraindikationen, mit klinischer Beschreibung von mehreren Zuständen, die für die Kryoanalgesie in der interventionellen Schmerzbehandlung geeignet sind. Schlüsselwörter:         Kryoanalgesie, Kryoneurolyse, Kryoneuroablation,

Kryoanalgesie, Kryoneuroablation oder Kryoneurolyse ist eine spezialisierte Technik zur langfristigen Schmerzlinderung, wenn Schmerzen nachweislich von sensorischen Nerven verursacht werden. HISTORIE Der Einsatz von Kälte zur Analgesie ist dem Menschen schon seit Jahrtausenden bekannt.    Hip-pokrates (2) (460-377 v. Chr.) hinterließ uns die ersten schriftlichen Aufzeichnungen über die Verwendung von Eis zur Schmerzlinderung, indem er beschrieb, wie im antiken Griechenland Schnee von den Bergen heruntergeholt und zur Schmerzlinderung auf Wunden aufgetragen wurde.    Die alten Ägypter dokumentierten die Verwendung von niedrigen Temperaturen zur Schmerzlinderung (3).  Avicenna von Persien (980-1070 n. Chr.), ein früher Arzt, beschrieb die Verwendung von Kälte zur präoperativen Analgesie (4).  Jean Larre', Napoleons Generalstabsarzt, bemerkte 1812, dass halb erfrorene Soldaten in der Schlacht von Moskau die Amputation von Gliedmaßen mit wenig oder gar keinen Schmerzen ertragen konnten (5).  Darüber hinaus stellte John Hunter (6) 1777 fest, dass, wenn die Zellen des Roster-Kamms durch Kälte abgetötet wurden, die Basis des Kamms ohne Narbenbildung heilte.  Arnott (7) beschrieb 1848 den Einsatz von starker Kälte zur Behandlung von Schmerzen, und bereits 1851 propagierte er die Anwendung von Kälte zur Linderung bestimmter Arten von Glieder- und Nervenschmerzen, wobei er Mischungen aus Eis und Salz bei -20ºC verwendete (8).    Er bemerkte auch die blutstillende und anästhetische Wirkung einer solchen Mischung.  Richardson (9) führte 1866 das Ätherspray für die örtliche Betäubung ein, dem 1891 das Ethylchloridspray folgte.  So wurde "to freeze" zum Synonym für "betäuben".  Trendelenberg (10) wies 1917 nach, dass das Einfrieren von Gewebe schwere Nervenschäden und Funktionsverluste verursachte, stellte aber fest, dass sich die Nerven ohne Bildung von Neuromen regenerierten. Die moderne Kryoanalgesie geht auf Cooper et al. (11) zurück, die 1961 ein Gerät entwickelten, das flüssiges Nitrogen in einem hohlen, an der Spitze isolierten Rohr verwendete und eine Temperatur von -190ºC erreichte.  Amoils, ein Augenchirurg, entwickelte 1967 ein einfacheres Handgerät (12), das Kohlendioxid oder Distickstoffoxid verwendete und Temperaturen von -70ºC erreichen konnte.  Lloyd et al. (13) prägten den Begriff "Kryoanalgesie" für die Anwendung in der Schmerztherapie.  Er schlug vor, dass diese Technik anderen Methoden der peripheren Nervenzerstörung, z. B. Alkohol, Phenol oder chirurgischen Läsionen, überlegen sei, da sie keine Neuritis oder Neuralgie nach sich ziehe (14).  Aktuelle Sonden haben eine Größe von 1,4 bis 2 Millimetern.  Die meisten haben einen eingebauten Nervenstimulator zur Lokalisierung des Nervs und einen Thermistor zur Ermittlung der Temperatur an der Spitze.    Barnard, Lloyd, Evans, Green und Glynn (15-17) haben die Kryoneuroablation in den frühen 1980er Jahren populär gemacht, aber seitdem wurde relativ wenig über diese Technik geschrieben. Dieser Artikel ist ein Versuch, die Informationen über die aktuelle Anwendung der Kryoneuroablation zu sammeln.

PHYSIK UND AUSRÜSTUNG

Die Kryosonde besteht aus einem hohlen Rohr mit einem kleineren Innenrohr.  Unter Druck stehendes Gas (üblicherweise N2O oder CO2) mit einem Druck von 600 bis 800 psi strömt durch das innere Rohr und wird in das größere äußere Rohr (das unter einem niedrigen Druck von 10-15 psi steht) durch eine sehr feine Öffnung (0,002 mm) entlassen, durch die sich das Gas schnell in die distale Spitze ausdehnen kann (Abb. 1).  Dadurch wird der Spitze der Sonde Wärme entzogen, was zu Temperaturen von bis zu -89 Grad C an der Spitze selbst führt (Joule-Thompson-Effekt), wodurch eine Eiskugel mit Temperaturen im Bereich von -70 ̊C entsteht (18).   Das Gas wird dann durch das äußere Rohr zurück in die Maschine selbst geleitet und durch einen belüfteten Auslass gespült.    Die Konstruktion von Sonde und Gerät als "geschlossenes System" stellt sicher, dass kein Gas in das Gewebe des Patienten entweicht. Die 2,0-mm-Sonde bildet eine 5,5-mm-Eiskugel, während die 1,4-mm-Sonde eine 3,5-mm-Eiskugel bildet.  Präzise Gasflüsse sind für eine sichere und effektive Kryo-Neuroablation notwendig; unzureichende Gasflüsse erzeugen keinen Eisball, während übermäßige Gasflüsse zu einer Vereisung proximal der Sonde führen können, was das Risiko von Hautverbrennungen erhöhen kann.    Die Sonde enthält auch einen Nervenstimulator mit sensorischen und motorischen Fähigkeiten, die eine präzise Lokalisierung des Zielnervs ermöglichen; die Anwendung von Kälte auf das Gewebe erzeugt einen Leitungsblock, ähnlich der Wirkung von Lokalanästhetika.  Bei 10 Cº hören größere myelinisierte Fasern auf zu leiten, aber alle Nervenfasern hören bei -20 Cº auf zu leiten. Das Ausmaß und die Dauer des Effekts ist daher eine Funktion des erreichten Kältegrads und der Dauer der Exposition (19).    Langfristige Schmerzlinderung durch das Einfrieren von Nerven tritt auf, weil Eiskristalle eine vaskuläre Schädigung der Vasa nervorum verursachen, die zu einem schweren endoneuralen Ödem führt.    Der endoneurale Flüssigkeitsdruck steigt innerhalb von 90 Minuten nach der Kryoläsion um etwa 20 mm an.   Veränderungen in den elastischen Eigenschaften des Perineuri-ums bewirken eine Abnahme des extrazellulären Flüssigkeitsdrucks innerhalb von 24 Stunden, der wieder ansteigt und dann etwa sechs Tage nach der Läsion ein Plateau erreicht.  Dadurch wird die Nervenstruktur gestört und es kommt zur Waller'schen Degeneration, aber die Myelinscheide und das En-doneurium bleiben intakt (20).  Die Basallamina der Schwann-Zellen wird verschont und stellt letztlich die Struktur für die Regeneration zur Verfügung.    Obwohl Demyelinisierung und Degeneration des Axons auftreten, zeigte Sir Sydney Sunderland (21) 1968, dass, wenn das Endoneurium intakt bleibt, keine Neurombildung auftritt und der Nerv typischerweise in der Lage ist, sich mit einer Rate von 1 - 1,5 mm/Woche zu regenerieren.  Er beschrieb fünf Kategorien von Nervenverletzungen, basierend auf Histologie und Prognose: Erster Grad (Neurapraxie) - eine Verletzung mit minimalen histologischen Veränderungen, bei der die Neuronen für einige Tage bis Monate keine Impulse mehr leiten können.Zweiter Grad (Axonotmesis) - eine Verletzung mit Verlust der axonalen Kontinuität, ohne das Endoneurium zu durchbrechen. Dies ist das Ziel der Kryoneuroablation und tritt auf, wenn ein kurzer Abschnitt eines peripheren Nervs auf -20°C eingefroren wird.Dritter, vierter und fünfter Grad (Neu-Rotmese) sind mit neuralen und stromalen Zerstörungen verbunden.Autoimmunphänomene werden auch in die Langzeiteffekte der Kryo-Neuroablation einbezogen, mit einer Freisetzung von sequestrierten Proteinen, die eine Autoimmunreaktion auf das läsionierte Gewebe auslösen können, was die lang anhaltende Wirkung erklären könnte (22-24). Das Ausmaß der Vereisung (und der anschließenden Nervenschädigung) ist eine Funktion 1) der Nähe der Sonde zum Nerv, 2) der Größe der Kryosonde, 3) der Größe des gebildeten Eisballs, 4) der Vollständigkeit der Vereisung (Rate und Dauer) und 5) der Temperatur des Gewebes in der Nähe der Sonde, die durch lokale Wärmesenken (wie Liquor/Blutfluss) beeinflusst wird. Die Intensität und Dauer der Analgesie ist abhängig vom Grad der Nervenschädigung durch die Eiskugel (25).    Zum Beispiel kann die Exposition der Finger oder Zehen gegenüber Winterkälte zu Taubheit (die reversibel ist) bis hin zu Erfrierungen (die zu per-manenten Veränderungen führen können) führen.    Die Verwendung des Nervenstimulators, die sorgfältige Lokalisierung des Nervs, die Verwendung der größten geeigneten Sonde und die Verwendung geeigneter Gefrier- und Auftauzyklen erhöhen den Grad der Nervenunterbrechung und damit die Erfolgsrate.  Wiederholte Zyklen senken die Temperatur an Stellen, die weiter von der Sonde entfernt sind, erhöhen die Größe des gebildeten Eisballs und vergrößern die Länge des in den Eisball eingeschlossenen Nervs. Die Verwendung von Kochsalzlösung mit Epinephrin in der Nähe des eingeklemmten Nervs kann die "Wärmesenke" des nahegelegenen warmen Blutflusses verringern und gleichzeitig potenziell den Bluterguss durch die Platzierung der Sonde verringern, was zu einer Verringerung der Schmerzen nach dem Eingriff führen dürfte.  Die Kryosonde sollte in der Regel erst herausgezogen werden, nachdem die Eiskugel aufgetaut ist, da der Versuch, die Sonde bei vorhandener Eiskugel herauszuziehen, das anliegende Gewebe zerreißen und ein Nervensegment verletzen könnte.Die aktuellen Sonden haben eine Größe von 1,4 bis 2 Millimetern.    Die meisten haben einen eingebauten Nervenstimulator zur Lokalisierung des Nervs und einen Thermistor zur Ermittlung der Temperatur an der Spitze.  Der Nervenstimulator ermöglicht eine Frequenzauswahl für sensorische (100 Hz) oder motorische (2 Hz) Reaktionen. Die Verwendung eines Introducers wird empfohlen, da der Introducer zur Infiltration des Lokalanästhetikums verwendet werden kann, den elektrischen Strom von der Stimulation auf die Spitze der Sonde isoliert (sollte die Teflonbeschichtung im Laufe der Zeit versagen) und die Haut bei der Behandlung oberflächlicher Strukturen vor der Eiskugel schützt.  Der am häufigsten verwendete Einführungskatheter ist ein großvolumiger IV-Katheter. Die scharfe Spitze durchdringt das Gewebe leichter als die Sonde selbst, und der Mandrin kann entfernt werden, um das Einführen der Sonde zu ermöglichen.  Für die 2,0-mm-Sonde wird ein 12-Gauge-Katheter und für die 1,4-mm-Sonde ein 14- oder 16-Gauge-Katheter verwendet.

KLINISCHE ASPEKTE
"Was man nicht diagnostizieren kann, kann man auch nicht behandeln", lautet der Grundsatz des effektiven Schmerztherapeuten in der Praxis.    Die Kryoneurolyse-Technik ist nur so gut wie die diagnostische Technik, die ihr vorausgeht.  Es ist entscheidend, dass vor dem Versuch, einen Nerv einzufrieren, eine präzise Diagnose gestellt wird.  In der Tat ist der erste Schritt die Bestätigung, dass die Pathologie primär auf sensorische Nerven beschränkt ist.    Dies wird durch eine sorgfältige diagnostische Blockade erreicht, bei der kleine Volumina an Lokalanästhetikum verwendet werden, die nicht größer sind als das Volumen der zu erzeugenden Gefrierung (0,2 bis 0,8 ml).  Die Verwendung eines Nervenstimulators sowie die fluoroskopische Führung, die direkte Exposition oder die absolute anatomische Lokalisierung der Struktur sind entscheidend.  Da erwartet wird, dass der Nerv nachwächst, ist es auch entscheidend, dass die Zeit der Schmerzfreiheit nach der Kryoneuroablation genutzt wird, um eine möglichst normale Umgebung wiederherzustellen, so dass bei der Regeneration des Nervs die ursprüngliche Pathologie (Einklemmung) nicht wieder auftritt. Es gibt keine Hinweise auf bleibende neurologische Schäden als Folge von mehrfachen Kryoneuroablationsverfahren (26).  Der Erfolg der Kryoanalgesie steht in direktem Zusammenhang mit der Auswahl des Patienten, der korrekten Platzierung der Sonde und dem Rehabilitationsprozess nach dem Eingriff.Vorbereitung des PatientenDie informierte Zustimmung ist für diese Technik genauso wichtig wie für jeden anderen Eingriff.  Risiken, Komplikationen und spezielle Kontraindikationen sollten besprochen und dokumentiert werden.    Das Gerät und die Gasversorgung sind zu überprüfen, die Kryosonde ist von den Raumluftgasen zu befreien.  Der Patient wird in die richtige Position gebracht und die Lage des Nervs wird durch Palpation und ggf. durch fluoroskopische Lokalisierung bestätigt.  Der Patient sollte, wenn überhaupt, nur minimal sediert werden, da es entscheidend ist, dass der Patient wach genug ist, um auf die Stimulation zu reagieren.

Technik der Kryoneurolyse / Nervenvereisung.

Die Technik erfordert eine präzise Lokalisierung des Zielnervs.    Je nach Anatomie und leichter Lokalisierbarkeit der Landmarken kann die Kryoneuroablation mit oder ohne Durchleuchtung durchgeführt werden.    Nach einer sterilen Vorbereitung und Abdeckung wird eine kleine Menge Lokalanästhetikum subkutan infiltriert.  Anschließend wird eine 27er 1 1/2-Zoll-Nadel in die subkutanen Gefäße vorgeschoben und 1 ml Kochsalzlösung mit frisch zugesetztem Epinephrin 1:200.000 zur Blutstillung infiltriert.    Es wird ein kleiner Schnitt in die Haut gemacht und ein IV-Introducer wird dann in den Zielbereich vorgeschoben.  Kleine Dosen eines zusätzlichen Lokalanästhetikums können durch die Einführhilfe injiziert werden, während diese vorgeschoben wird, wobei darauf zu achten ist, dass der eigentliche Zielbereich nicht betäubt wird. Wenn das Einführbesteck in Kontakt mit dem Zielgebiet kommt, wird der Mandrin zurückbewegt und die Kryosonde wird dann durch den Katheter vorgeschoben und die Spitze der Sonde durch Zurückziehen des Katheters in das subkutane Gewebe freigelegt.    Bei den meisten der hier beschriebenen Techniken wird der Knochen als "Backstop" verwendet, so dass der Nerv gegen den Knochen "gepinnt" werden kann, um einen präzisen Nervenkontakt mit der Sonde zu ermöglichen.  Nicht alle Katheter sind gleich geschaffen.    Besonders bei einem Markenwechsel ist es wichtig, sich zu vergewissern, dass die Sonde durch den Katheter passt, bevor Sie den Katheter durch die Haut einführen.  Es gibt kaum etwas Schlimmeres, als den Katheter perfekt platziert zu haben und dann nicht in der Lage zu sein, die Sonde durch den Katheter vorzuschieben.Eine genaue und sorgfältige sensorische Stimulation ist entscheidend für den Erfolg.    Während sich die Sonde über das Periost bewegt, wird eine sensorische Stimulation (100 Hz), zunächst mit 2 Volt und dann mit nur 0,5 Volt, verwendet, um den Nerv zu identifizieren.      Bei der Bewegung der Sonde ist besondere Vorsicht geboten, da die Bewegung selbst eine Parästhesie hervorrufen kann, die keine eigentliche sensorische Stimulation ist, sondern eher ein "piezoelektrischer" oder Traktionseffekt.  Sobald der Patient eine Stimulation oder Parästhesie im Bereich des maximalen Schmerzes wahrnimmt, sollte die Stimulation sofort auf Null gestellt werden, um eine Überstimulation des Nervs zu vermeiden.    Durch Zurückdrehen des Stimulators auf die vorherige Einstellung sollte erneut eine Stimulation ohne Bewegung der Sonde erfolgen, wodurch die tatsächliche Stimulation des Nervs bestätigt wird.    Der Vorgang wird mit progressiv abnehmender Spannung wiederholt, bis eine Stimulation bei 0,5 Volt zuverlässig erreicht werden kann.  Zu diesem Zeitpunkt wird die motorische Stimulation (2 Hz) mit der höchsten Spannung verwendet, um zu bestätigen, dass die Sonde nicht zu nahe an nahe gelegenen motorischen Nerven liegt.  Der Gasfluss wird dann auf zehn bis zwölf Liter pro Minute (für die 2,0-mm-Sonde) oder acht bis zehn Liter pro Minute (für die 1,4-mm-Sonde) erhöht und eine Serie von zwei- bis dreiminütigen Gefriervorgängen mit dreißig Sekunden Abtauen zwischen jedem Zyklus wird durchgeführt.    Bei der Einleitung des ersten Gefrierzyklus tritt in der Regel ein brennender Schmerz auf, der sich oft wiederholt und innerhalb von ca. 30 Sekunden abklingen sollte.    Der Rest der Prozedur sollte völlig schmerzfrei sein. Gefrierzyklen von drei Minuten führen zu einer optimalen Dichte der Eiskugel.  Es ist klar, dass Gefrierzyklen, die länger als drei Minuten dauern, keinen zusätzlichen Nutzen bringen, da das Eis als eigene Isolierung wirkt.    Durch ausreichendes Auftauen (mehr als 20 Sekunden, aber weniger als 40 Sekunden) kann durch nachfolgende Gefrierzyklen die Gefrierzone vergrößert werden. Nach dem letzten Auftauzyklus wird die Sonde aus dem Katheter herausgezogen und 1 ml 0,5 %iges Bupivacain zur Infiltration des Gewebes beim Herausziehen des Katheters verwendet.    Dies sorgt für eine postprozedurale Analgesie. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass die Prozedur unter minimaler Sedierung durchgeführt wird, um dem Patienten die volle Interaktion mit der Bestimmung der sensorischen Stimulation zu ermöglichen.    Mit einer sanften Technik durchgeführt, sollte dies keine schmerzhafte Prozedur sein, und es ist üblich, dass ich diese in meiner Praxis ohne jegliche Sedierung durchführe.    Kleine Dosen eines kurz wirkenden Narkotikums (50-100 mg Fentanyl) sollten für die Analgesie mehr als ausreichend sein.

Alternativen:
Es gibt nur wenige andere Optionen als die Kryoneuroablation zur Ablation großer sensorischer Nerven.    Die chirurgische Resektion wurde verwendet, ist aber allzu oft mit postoperativer Neurombildung assoziiert, und eine der klinischen Anwendungen der Kryo-Neuroablation ist die Behandlung postoperativer Neurome.    Alkohol und Phenol zerstören den Nerv, werden aber auch mit der Bildung von Neuromen in Verbindung gebracht.    Narkotika behandeln den Nervenschmerz nicht, sondern "maskieren" den Schmerz nur.    Antikonvulsiva sollten vor dem Versuch einer Kryo-Ablation eingesetzt werden.    Seit kurzem wird auch die gepulste Radiofrequenz-Lesionierung eingesetzt. Der theoretische Vorteil wäre die Verwendung kleinerer (22er) Sonden.  Allerdings liegen keine Langzeitergebnisse vor, und der Mechanismus ist noch nicht geklärt. KontraindikationenAllgemeine Kontraindikationen für die perkutane Kryoneurolyse sind: Blutungsdiathese, Infektionen (lokal oder systemisch) und ein uninformierter Patient.      
Die Blutungskontraindikation ist relativ und ist vor allem in den Situationen wichtig, in denen Blutungen unbemerkt bleiben könnten, wie z. B. bei einer interkostalen Kryoneurolyse mit Blutungen in den Thorax oder einer Kryoneurolyse des Nervus obturatorius, bei der es zu versteckten Blutungen ins Becken kommen könnte.    Die Platzierung der Sonde durch infiziertes Gewebe könnte die Infektion in tieferes Gewebe einschleusen.  Die Patienten müssen vor den Risiken einer Depigmentierung oder Hyperpigmentierung an der Kryoläsionsstelle gewarnt werden, und der diagnostische Block sollte genutzt werden, um den Patienten eine "Vorschau" auf die Wirkung zu ermöglichen, wobei betont werden sollte, dass die Läsion ein Taubheitsgefühl erzeugt und nicht nur eine Schmerzlinderung.  Einige Patienten haben sich durch die betäubende Wirkung tatsächlich gestört gefühlt, z. B. klagten sie über ein Taubheitsgefühl beim Bürsten ihrer Haare nach einer okzipitalen Kryoläsion. Alopezie kann auch an der Kryostelle auftreten, insbesondere an der Augenbraue bei einer supraorbitalen Kryoläsion.    Es ist nur ein Fall von Neuritis nach Kryoneuroablation bekannt (27).    Mit einem gut informierten Patienten werden die Ergebnisse verbessert und die Erwartungen des Patienten werden eher erfüllt.

Die Behandlung von einzenen Neuralgien im Gesichtsbereich im Einzelnen:

KLINISCHE ANWENDUNGEN bei GESICHTSSCHMERZEN und KOPFSCHMERZEN

Supraorbitalneuralgie

Der Nervus supraorbitalis ist der Endpunkt der ersten Abteilung des Nervus tri-geminus. Die Irritation des Nervs tritt vor allem an der supraorbitalen Kerbe auf.    Der Schmerz der supraorbitalen Neuralgie, die häufig mit Migräne und Stirnhöhlenentzündung verwechselt wird, äußert sich typischerweise als frontaler Kopfschmerz, der oft mit verschwommenem Sehen, Übelkeit und Phobie einhergeht.    Dieser Nerv ist anfällig für stumpfe Traumata, er kann durch Abbremsen gegen eine Autoscheibe oder durch Faustschläge verletzt werden.    Diese Neuralgie neigt dazu, sich mit der Zeit nach dem Trauma zu verschlimmern, da das verletzte Gewebe langsam eine Narbe entwickelt, die schließlich den Nerv umhüllt.    Spasmen des Orbicularis oculi (z. B. Stirnrunzeln oder Blinzeln) verstärken die Einklemmung.  Diese Ätiologie wird durch die Wirksamkeit von Botulismus-Toxin in der Stirnregion bei der Behandlung von "Migräne" unterstützt. Allerdings ist die Botulismus-Entlastung nur für 2 - 3 Monate zu erwarten, wo die Kryoneuroablation eine Entlastung von bis zu einem Jahr bringen kann. Seltener kann der Nerv durch eine akute Herpesinfektion (z.B. Gürtelrose), Paget-Krankheit und Neoplasma verletzt werden. Die Patienten erleben oft eine Zunahme der Kopfschmerzintensität und -häufigkeit mit der Menstruation (in Verbindung mit Flüssigkeitseinlagerungen), Salzaufnahme, Stress und hellem Licht oder Sehveränderungen (die zu Schielen führen).

Technik: Die Kryoneuroablation des Nervus supraor-bitalis kann durch eine offene Operationstechnik mit einem Schnitt unter lokaler Anästhesie durchgeführt werden.  Der Nerv kann dann unter direkter Sicht eingefroren werden.    Bei der geschlossenen Technik wird eine 1,4-mm-Sonde verwendet, die über einen 14-Gauge-Intravenenkatheter eingeführt wird.   Zwei oder drei 2-minütige Zyklen sind in der Regel ausreichend.

Der Nervus supratrochlearis, der sich an der medialen Seite der Orbita befindet, kann ebenfalls betroffen sein und wird auf ähnliche Weise läsioniert. In diesem kosmetisch wichtigen Bereich ist besondere Vorsicht geboten, um eine thermische Schädigung der empfindlichen Haut um das Auge zu vermeiden. Das Einführen des Katheters und der Sonde sollte unterhalb oder oberhalb der Augenbrauenlinie erfolgen.  Dadurch wird eine Schädigung der Brauenfalten mit nachfolgender Alopezie vermieden.  Veränderungen der Hautfarbe sind zu erwarten, klingen aber in der Regel innerhalb weniger Monate ab; der Patient muss jedoch entsprechend beraten werden.

Infraorbitalneuralgie

Der Nervus infraorbitalis ist der Endpunkt des zweiten Abschnitts des Nervus trigeminalis.  Die reizende periphere Neuralgie tritt vor allem am Foramen infraorbitale auf.  Auch dieser Nerv ist anfällig für stumpfe Traumen und wird oft durch Faustschläge verletzt.  Diese Neuralgie neigt dazu, sich mit der Zeit nach dem Trauma zu verschlimmern, da das verletzte Gewebe langsam eine Narbe entwickelt, die den Nerv einklemmt.  Dieser Nerv kann auch infolge einer Fraktur des Zygoms verletzt werden, wobei der Nerv durch die Bildung eines knöchernen Kallus eingeklemmt wird.  Der Schmerz der infraorbitalen Neuralgie wird häufig mit einer Kieferhöhlenentzündung verwechselt und tritt typischerweise als Kieferschmerz auf, der sich durch Lächeln und Lachen verschlimmert (wodurch die Zygomaticus-Muskulatur angespannt wird).    Wegen des auf die Zähne bezogenen Schmerzes unterziehen sich die Patienten oft vergeblichen zahnärztlichen Eingriffen, bevor sie vorgestellt werden. Wie bei den vorgenannten Einklemmungen kommt es bei diesen Patienten häufig zu einer Zunahme der Kopfschmerzintensität und -häufigkeit bei Menstruation, Salzaufnahme, Stress und hellem Licht.TechnikDie Kryoneuroablation des Nervus infraorbitalis kann in offener Operationstechnik unter Lokalanästhesie durchgeführt werden, wobei der Nerv unter direkter Sicht eingefroren werden kann.  Bei der geschlossenen Technik wird die 1,4-mm-Sonde, die über einen 14-Gauge-Introducer eingeführt wird, so nah wie möglich an den Vorboten herangeführt.  Dies kann durch einen direkten perkutanen Zugang erreicht werden, aber dieser Bereich ist auch kosmetisch wichtig, so dass zur Minimierung der kosmetischen Schäden der intraorale Zugang verwendet werden kann.  Der 12-Gauge-Introducer und die 2,0-mm-Sonde werden durch die obere bukkal-labiale Falte eingeführt.  Die Sonde wird dann vorgeschoben, bis sie über dem Foramen infraorbitale liegt.    Zwei oder drei 2-minütige Zyklen scheinen ausreichend zu sein.

Mandibularneuralgie

Der Mandibularnerv entstammt dem dritten Abschnitt des Trigeminusnervs. Dieser Nerv kann an vielen Stellen entlang seines Verlaufs verletzt oder gereizt werden. Am häufigsten wird er durch eine Muskelhypertrophie der Pterygoide verletzt, die aus chronischem Bruxismus resultiert. Er kann auch durch den Verlust der vertikalen Dimension der Mundhöhle verletzt werden, d. h. durch den Verlust der Frontzähne, was zu einer Störung der Zahnokklusion und dem daraus resultierenden Druck auf den Nervus mandibularis führt, wenn er durch die Fossa pterygoidea verläuft. Da die Schmerzen oft auf die Zähne übertragen werden, kann es vorkommen, dass sich die Patienten vor der Vorstellung umfangreichen und vergeblichen zahnärztlichen Eingriffen unterziehen. Mehrfache Extraktionen und endodontische Eingriffe werden häufig beobachtet und verschlimmern die Einklemmung.TechnikDie Kryoneuroablation des Nervus mandibularis kann mit einer offenen oder geschlossenen Technik durchgeführt werden. Bei der geschlossenen Technik wird der Patient in halbliegender Position gelagert und der Kiefer 3-5 mm geöffnet, so dass der Processus coronoideus des Unterkiefers nach rostral rotieren kann. Man kann sich ein umgedrehtes gleichseitiges Dreieck vorstellen, dessen Basis der Processus coronoideus bildet, dessen erstes Segment der Hals des Unterkiefers ist und dessen letztes Segment der Processus coronoideus des Unterkiefers ist. Nach der Injektion einer kleinen Menge eines Lokalanästhetikums in die Haut und die subkutanen Gewebe wird eine 27-Gauge-Nadel in die Mitte dieses Dreiecks eingeführt, bis ein zweiter "Knall" zu hören ist, wenn die Nadel in die Faszienebene zwischen dem Musculus temporalis und dem Musculus pterygoideus lateralis eintritt. Kochsalzlösung mit Epinephrin 1:200.000 wird in den Bereich injiziert, um Blutergüsse zu minimieren. Die Tiefe der Nadel wird notiert, und die Nadel wird zurückgezogen. Ein intravenöser 14-Gauge-Katheter wird dann in dieser Tiefe platziert und eine 1,4 mm Kryosonde wird mit einem peripheren Nervenstimulator vorgeschoben. Nach Lokalisierung des Nervs ist ein dreiminütiger Kryo-Zyklus, gefolgt von zwei zweiminütigen Zyklen, in der Regel ausreichend. Es besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für ein Taubheitsgefühl der lateralen Zunge nach dem Eingriff, da zu erwarten ist, dass diese Kryoablationstechnik den Nervus linguis mit einschließt, und die Patienten sollten entsprechend beraten werden. Ein ähnlicher Ansatz kann für den N. maxillaris verwendet werden, indem die Sonde nach vorne abgewinkelt und der sensible Nervenstimulator verwendet wird. Alternativ kann aus kosmetischen Gründen ein intraoraler Zugang gewählt werden, bei dem der N. mandibularis an der medialen Oberkante des lingulären Unterkiefers lokalisiert wird. Der Nervus lingulae wird dabei oft geschont und kann daher ein bevorzugter Zugang sein.MentalneuralgieDer Nervus mentalis ist der Endpunkt des dritten Abschnitts des Nervus trigeminalis. Die irritative periphere Neuropathie tritt vor allem am Mentalfortsatz auf. Dieser Nerv ist weniger anfällig für stumpfe Traumata und wird am häufigsten durch knöchernes Impingement infolge von Veränderungen der Unterkieferknochen-Architektur verletzt. Die Schmerzen der mentalen Neuralgie treten vor allem bei älteren, zahnlosen Patienten auf und äußern sich typischerweise als Schmerzen am Kinn, an der Unterlippe und am Zahnfleischrand.TechnikDie geschlossene kryoneuroablative Technik für den Nervus mentalis beinhaltet die Verwendung einer 1,4-mm-Sonde, die über ein 14-Gauge-Introducer perkutan oder intraoral eingeführt wird. Zwei oder drei 2-minütige Zyklen scheinen ausreichend zu sein. Da dieser Bereich auch kosmetisch wichtig ist, sollten die oben genannten Überlegungen auch für diesen Bereich angestellt werden.

Mentalneuralgie

Der Nervus mentalis ist der Endpunkt des dritten Abschnitts des Nervus trigeminalis. Irritative periphere Neuropathie tritt hauptsächlich am Mentalfokus auf. Dieser Nerv ist weniger anfällig für stumpfe Traumata und wird am häufigsten durch knöchernes Impingement infolge von Veränderungen der Unterkieferknochen-Architektur verletzt.  Die Schmerzen der mentalen Neuralgie treten vor allem bei älteren, zahnlosen Patienten auf und äußern sich typischerweise als Schmerzen am Kinn, an der Unterlippe und am Zahnfleischrand.TechnikDie geschlossene kryoneuroablative Technik für den Nervus mentalis beinhaltet die Verwendung einer 1,4-mm-Sonde, die über ein 14-Gauge-Introducer perkutan oder intraoral eingeführt wird.  zwei oder drei 2-minütige Zyklen scheinen ausreichend zu sein.  Da dieser Bereich auch kosmetisch wichtig ist, sollten die oben genannten Überlegungen auch für diesen Bereich angestellt werden.

Auriculotemporale Neuralgie

Der Nervus auriculotemporalis entspringt aus dem dritten Abschnitt des Nervus trigemius.  Die reizende periphere Neuropathie tritt hauptsächlich an zwei Stellen entlang des Verlaufs dieses Nervs auf.    Die häufigste Stelle der Einklemmung befindet sich unmittelbar proximal des Scheitelkamms am Ansatz der Musculus temporalis.  Seltener kann der Nerv auch posterior am Ramus des Unterkiefers verletzt werden.  Dies kann durch Zusammenpressen oder Bruxismus ausgelöst werden.  Die klinische Präsentation der auriculotemporalen Pa-thologie besteht aus temporalen Schmerzen, die mit retro-orbitalen Schmerzen assoziiert sind.  Häufig wird ein auf die Zähne bezogener Schmerz gesehen.    Der Patient wacht häufig nachts oder am frühen Morgen mit temporalen Kopfschmerzen auf.    Der Schmerz wird als pochend, schmerzend und pochend beschrieben und kann einseitig oder beidseitig auftreten.    Da er mit verschwommenem Sehen, Übelkeit und Erbrechen einhergeht, wird dieser Kopfschmerz fälschlicherweise für eine vaskuläre "Migräne" gehalten.    Am häufigsten wird dieses Syndrom mit Kreuzbiss, Bruxismus und funktionellen Anomalien des Kiefergelenks in Verbindung gebracht, aber auch mit Fehlbildungen oder Dysmorphien des Unter- oder Oberkiefers.  Die Patienten erleben oft eine Zunahme der Kopfschmerzintensität und -häufigkeit bei Menstruation, Salzaufnahme, Stress oder Trauma (einschließlich Zahnbehandlungen).

Technik

Um den Nervus auriculotemporalis distal zu lokalisieren, stellt man sich die Basis eines gleichseitigen Dreiecks zwischen dem Augenwinkel und dem vorderen Tragus vor.    Die Spitze des Dreiecks lokalisiert den parietalen Ansatz der Temporalis-Muskulatur und die distale Einklemmstelle des Nervus auriculotemporalis.    Als Einführhilfe für die 2,0 mm Kryosonde wird ein 12-Gauge-Intravenenkatheter verwendet.    Die proximale Einklemmung erfolgt kurz vor dem Kiefergelenk, da der Nerv vor dem Gelenk gebogen ist.  Es muss besonders darauf geachtet werden, dass der Nervus fazialis, der in dieser Höhe austritt, vermieden wird.  Der 14-Gauge-Katheter wird mit der 1,4-mm-Sonde verwendet, um ein mögliches Trauma des Nervus facialis zu begrenzen.

Trigeminusneuralgie:

Es ist in der Regel nicht notwendig, den Trigeminusnerv selbst zu zerstören, da sich die Pathologie meist auf einzelne Äste beschränkt.      Gelegentlich ist jedoch eine Neuroablation des gesamten Nervs erforderlich.   

Technik

Unter Durchleuchtung wird bei liegendem Patienten und gestrecktem Hals das Foramen ovale identifiziert und die Region mit einer 27-Gauge-Nadel mit Epinephrin 1:200.000 infiltriert, um Blutergüsse zu minimieren.    Die 1,4-mm-Sonde wird durch einen intravenösen 14-Gauge-Katheter vorgeschoben, der unter Röntgendurchleuchtung positioniert wurde, und mit Hilfe sensorischer Stimulation wird der Bereich der maximalen Stimulation identifiziert.    Mit Vorsicht kann der ophthalmische Anteil des N. trigeminus manchmal umgangen werden, aber der Patient muss eindeutig vor den Risiken einer Hypoästhesie des Auges bei dieser Technik gewarnt werden, was diese Methode natürlich einschränkt.

Posteriore Aurikularneuralgie

Die posteriore Aurikularneuralgie tritt häufig Wochen bis Jahre nach einer stumpfen Verletzung des Mastoidbereichs auf.  Sie tritt häufig bei körperlich misshandelten Frauen auf, wobei die linke Seite am häufigsten betroffen ist, da die misshandelnden Ehepartner eher rechtshändig sind.  Die klinische Präsentation besteht aus Schmerzen im Ohr, zusammen mit einem Gefühl der "Fülle" und Zärtlichkeit.    Dieses Syndrom wird oft als chronische Ohrentzündung fehldiagnostiziert und verschlimmert sich wiederum oft bei Menstruation und Salzaufnahme.  Der Nerv kann auch vom Musculus sternocleidomas-toid (SCM) eingeklemmt werden.    Die Behandlung mit Triggerpunkten kann für die meisten Patienten ausreichend sein, aber einige benötigen eine aggressivere Behandlung wie die Kryoablation. Klein et al. (28) beschreiben die Behandlung von "kryptogenen Ohrenschmerzen" mit einer Blockade des Nervus auricularis posterior.

Technik

Der Nervus auricularis posterior verläuft entlang des hinteren Randes des Musculus sternocleidomastoideus, oberflächlich und unmittelbar hinter dem Mastoid.  Ein intravenöser 12-Gauge-Katheter wird als Einführhilfe für die 2,0-mm-Kryosonde verwendet, wobei darauf zu achten ist, dass die dünne Haut in diesem Bereich geschützt wird.

Glossopharyngeusneuralgie:

Der Nervus glossopharyngeus tritt zusammen mit dem Nervus vagus und den akzessorischen Spinalnerven durch das Foramen jugulare aus dem Schädel aus, entspringt anterior der Arteria carotis und tief am Styloid und wendet sich dann der Zunge zu, wo er durch die Fossa tonsillaris verläuft.  Er ist sowohl ein motorischer als auch ein sensorischer Nerv und versorgt das Mittelohr, das hintere Drittel der Zunge, die Gaumenmandeln und den Pharynx mit Gefühlen.Die Blockade des Nervus glossopharyngeus wird in erster Linie als Anästhesie-Block für Intubationen verwendet, aber die Kryoneuroablation kann auch zur postoperativen Schmerzlinderung bei Tonsillektomien sowie bei krebsbedingten Hals- und Nackenschmerzen oder zur Unterbrechung des Reflexzyklus bei hartnäckigem Schluckauf geeignet sein (29). TechnikDie Kryoneuroablation am Processus styloideus wird nicht empfohlen, da die Arteria carotis direkt hinter dem Tonsillenträger liegt und ein 12-Gauge-Loch in der Carotis vom Einführbesteck aus schwer zu handhaben wäre.    Außerdem verlaufen der Nervus vagus und der akzessorische Nervus spinae in diesem Bereich, und es wäre schwierig, eine Lysis dieser Nerven ebenfalls zu vermeiden.  Daher ist die übliche Stelle für die Kryoneuroablation in der Fossa tonsillaris.    Der Patient wird su-pine gelagert und die Zunge nach medial zurückgezogen.    Der Nerv befindet sich am inferioren Teil des Tonsillarpfeilers.  Die Schleimhaut wird mit einem topischen Spray oder Pledget betäubt und 1 ml Kochsalzlösung mit Epinephrin zur Blutstillung infiltriert, wobei auch auf eine intravaskuläre Reaktion auf das Epinephrin zu achten ist.  Der 12-Gauge-Introducer wird dann subkutan eingeführt und die 2 mm-Sonde durch den Katheter vorgeschoben.    Die sensorische Stimulation sollte sich auf das Ohr und den Rachen beziehen, und es kann eine motorische Stimulation des Rachens erfolgen.  Es muss darauf geachtet werden, die Gaumenarterie zu vermeiden. Dies kann am einfachsten bei der chirurgischen Tonsillektomie erfolgen, wenn der Nerv freigelegt ist. Klinische Wirksamkeit Unbehandelbare Gesichtsschmerzen aus verschiedenen Ursachen können mit der Kryo-Neuroablation behandelt werden. Bernard, Lloyd und Glynn (30) berichteten über 21 Patienten mit Schmerzen im Gesicht, die auf medikamentöse und chirurgische Behandlung nicht ansprachen.  Sie diagnostizierten Schmerzen aufgrund von Einklemmungen mehrerer Nerven, einschließlich des supra-orbitalen, infraorbitalen, mentalen und lingularen Nervs.  Alle Nerven wurden mit einer offenen (oder freiliegenden) Kryoneuroablation behandelt.  Barnard, Lloyd und Evans (31) berichteten über 54 Patienten mit chronischen Gesichtsschmerzen.  Die Patienten wurden für die Kryoneuroablation ausgewählt, nachdem sie vorübergehend auf die Injektion von Lokalanästhetika reagierten.  Die mittlere Dauer des Sensibilitätsverlustes betrug 60 (5-117) Tage. Der Erfolg der Blockade schien ein "Alles-oder-Nichts"-Effekt zu sein, d.h. die Patienten mit nur 5 Tagen Dauer der Schmerzlinderung spiegelten das Versagen der adäquaten Vereisung des Nervs wider. Sie betonten den Unterschied zwischen dem "Abtöten" des Nervs und dem einfachen "Kühlen" des Nervs.  Zu den Diagnosen gehörten nicht-herpetische Neuralgie, Tic doulou-reux, postoperative Neuralgie, atypische faziale Neuralgie und postherpetische Neuralgie. 30-40% der Patienten, mit Ausnahme der PHN-Patienten, hatten Linderung für mehr als 6 Monate.  Kein PHN-Patient hatte eine Linderung für mehr als 1 Jahr, aber die anderen Gruppen hatten eine Linderung für mehr als ein Jahr in 17-20% der Fälle. Trigeminusneuralgie oder Tic dou-loureux hat bei einer Gruppe von sehr unglücklichen Patienten lähmende Schmerzen verursacht.    Die Fortschritte in der antikonvulsiven Therapie haben geholfen, aber der lanzinierende Schmerz, der spontan oder bei der leichtesten Berührung einer "Triggerzone" auftreten kann, kann extrem schwächend sein.    Nally et al. (32) untersuchten 112 Patienten mit paroxysmaler Trigeminusneuralgie.  Es wurden intraorale oder periorbitale Dissektionen der peripheren Äste des Trigeminus durchgeführt.  Dazu gehörten der Nervus supraorbitalis, der Nervus supratrochlearis, der Nervus infraorbitalis, der Nervus mentalis, der hintere und mittlere Nervus supe-rior dentalis, der Nervus major palatina, der Nervus lingulare und der Nervus longus buccalis.  Es wurden durchschnittlich 2,2 Eingriffe pro Patient über einen Zeitraum von 5 Jahren berichtet.  Zum Beispiel blieben 68 % der 78 behandelten mentalen Nerven über 52 Monate schmerzfrei.  Ähnliche Ergebnisse wurden bei den anderen Nerven beobachtet, und die Patienten bemerkten, dass, wenn der Schmerz zurückkehrte, er auf einem niedrigeren Schmerzniveau war.    Mehrere Patienten bemerkten, dass, wenn der Schmerz zurückkehrte, er an einer anderen Stelle auftrat, aber das Einfrieren der neuen Stelle ebenfalls Linderung brachte.   Nally (33) untersuchte ebenfalls 211 Patienten über einen Zeitraum von 22 Jahren und kam zu dem Schluss, dass die Kryothera-pie eine signifikante langfristige Linderung bietet. 1988 berichtete Zakrzewska (34) zunächst über eine sechsjährige Erfahrung mit der Kryoan-algesie bei der Behandlung der paroxysmalen trigeminalen Neuralgie.  Im Jahr 1991 (35) überprüfte er dann 475 Trigeminusneuralgie-Patienten, die über einen Zeitraum von zehn Jahren beobachtet wurden.    Einhundertfünfundvierzig dieser Patienten unterzogen sich einer Kryotherapie, 265 unterzogen sich einer Radiofrequenz-Thermokoagulation und 65 unterzogen sich einer mikrovaskulären Dekompressionsbehandlung.    Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug in jeder Gruppe 45 Monate.  Die Morbidität nach der Kryotherapie war gering, wohingegen die Radiofrequenz-Thermokoagulation zu einem länger anhaltenden Gefühlsverlust (88%), Anästhesia dolorosa (8%) und Augenproblemen (15%) führte. Die mikrovaskuläre Dekompression war bei 11 % der Patienten mit Problemen des achten Hirnnervs und einer Sterblichkeitsrate von 1 % verbunden.    Keiner der Kryoneuroablation-Patienten entwickelte eine Anästhesia dolorosa.  Von den Patienten, die mit RF behandelt wurden, hatten 75 % weiterhin einen sensorischen Verlust.  Bei den Kryoablation-Patienten war der Bereich des sensorischen Verlustes klein, aber bei den RF-Patienten erstreckte er sich manchmal über alle drei Abteilungen des Nervus tri-geminus, und 62 % dieser Patienten fühlten sich durch den sensorischen Verlust in ihrem Leben beeinträchtigt. Einer der am häufigsten durchgeführten chirurgischen Eingriffe ist die Tonsillektomie, und das Schmerzmanagement ist ein großes Problem.  Es wird angenommen, dass die postoperativen Tonsillektomie-Schmerzen auf eine Kombination aus Nervenreizung, Entzündung und Spasmen der Rachenmuskulatur zurückzuführen sind.  In einer prospektiven, randomisierten, doppelblinden Studie mit 59 Patienten berichteten Robinson und Purdie (36) über Patienten, die sich einer bilateralen Tonsillektomie unterzogen. Die Patienten wurden randomisiert einer Kryoneuroablation des N. glossopharyngeus oder einer Kontrollgruppe zugeteilt.    Die Kryosonde wurde oberflächlich in die Fossa tonsillaris eingebracht.  Die Behandlung führte im Vergleich zur Kontrollgruppe zu einer Schmerzreduktion für zehn Tage und einer schnelleren Rückkehr zur Arbeit oder Schule.

Nadel senkrecht zur unteren Rippenkante und dann "von der Knochenkante weggehen" und bis kurz vor das Rippenfell fallen lassen.  Der Nerv befindet sich aber eigentlich oben unter der Rippenwölbung.  Außerdem wirkt die Arteria intercostalis als große "Wärmesenke", die die Größe des Eisballs und damit die Wirksamkeit der Kryoläsion begrenzt.  Durch das Einführen der Sonde senkrecht zum Nerv wird der Bereich des Einfrierens begrenzt, was ebenfalls die Effektivität der Kryoläsion einschränkt. Außerdem ist die Versuchung groß, eine kleinere Sonde zu verwenden, weil man befürchtet, mit einer 12-Gauge-Nadel in den Pleuraraum vorzudringen und einen Pneumothorax zu verursachen.    Die von mir empfohlene Technik ist etwas anders.    Ich empfehle, sich der Rippenkante tangential von vorne nach hinten zu nähern und dann die Spitze der Sonde nach oben unter die Rippenkante zu schieben.  Dadurch werden mehrere Dinge erreicht.  Es reduziert das Risiko eines Pneumothorax drastisch und erhöht die Kontaktlänge der Sonde auf dem Nerv, was die Effektivität der Kryole-sion erhöht.  Es ist wichtig, die größtmögliche Sonde zu verwenden, um die arterielle Wärmesenke zu überwinden.Klinische EffektivitätNelson (37) beschrieb die intraoperative interkostale Kryoneurolyse erstmals 1974.  Die Technik ist am effektivsten bei der Linderung von Inzisionsschmerzen und bietet relativ wenig Linderung bei viszeralen pleuritischen Schmerzen oder Schmerzen von Bändern oder Muskeln.  Sie bietet keine Erleichterung bei Schmerzen in der Thoraxdrainage.  Die multiplen Schmerzgeneratoren, die an den Schmerzen nach einer Thorakotomie beteiligt sind, machen die Kryoneu-Roablation als alleinige Behandlung schwer einsetzbar.  Trotz dieser Einschränkungen haben Studien gezeigt, dass die Patienten weniger postoperative Schmerzen haben und weniger Opioide benötigen, sowohl in der unmittelbaren postoperativen Phase als auch in den Wochen nach dem Eingriff (38).  Orr et al. (39) untersuchten 45 Patienten, die in 3 Gruppen randomisiert wurden: eine Kontrollgruppe, die postoperativ IM-Morphin erhielt, eine Kryoanalgesie-Gruppe und eine Morphininfusions-Gruppe.    Alle Patienten erhielten eine Vollnarkose, und während der Brustkorb geöffnet war, wurden in der Kontroll- und der Infusionsgruppe Rippenblockaden mit 0,5%igem Bupivacain durchgeführt, während in der Kryoanalgesiegruppe eine scharfe Dissektion der Nerven gefolgt von einem 45-sekündigen Gefrierzyklus unter direkter Sicht durchgeführt wurde.    In der Kryoanalgesie-Gruppe wurden weniger Analgetika angefordert als in der Kontrollgruppe, und die Morphininfusions- und die Kontrollgruppe verwendeten die gleiche Gesamtdosis an Morphin.  Die Autoren stellten fest, dass die Kryoneuroablation den Eingriff um etwa 10 Minuten verlängerte, aber eine bessere postoperative Schmerzlinderung brachte.  Dieselbe Forschergruppe (40) führte eine weitere Studie durch, in der sie die ursprünglichen Patienten mit einer zusätzlichen Patientengruppe verglich, die 23 Patienten umfasste, die sowohl die Kryo-Neuroablation als auch eine kontinuierliche Morphin-Infusion erhielten.  Die Schmerzlinderung war in der Kryo-plus-Infusionsgruppe am besten, und acht Tage postoperativ hatten die Kryoanalgesie-Patienten die beste Schmerzlinderung in Ruhe (obwohl es keinen signifikanten Unterschied bei Schmerzen bei Bewegung gab).    Obwohl eine Morphininfusion eine gute Linderung brachte und nur wenig spezielle Ausrüstung oder Fachwissen erforderte, waren die Autoren der Meinung, dass die Kryo-Roablation der Interkostalnerven zum Zeitpunkt der Operation genug zusätzliche Linderung brachte, um die zusätzlichen 10 Minuten Operationszeit wert zu sein.  Es ist zu beachten, dass die Kryoanalgesie des 3. und 4. Interkostalnervs eine ip-silaterale Brustwarzenanästhesie verursachen kann.    Riopelle (41) schlug vor, eine niedrigere Inzision zu verwenden und die Nerven oberhalb des 5. interkostalen Nervs nicht zu vereisen.    Die Denervierung der Interkostalnerven scheint keine Folgen zu haben, aber der Tonusverlust der äußeren und inneren schrägen Muskeln kann eine subtile, aber eindeutige subkostale Ausbuchtung verursachen, die sich mit der Rückkehr der Empfindung auflöst (42).  Es gibt einen Fallbericht über die Bildung eines Neuroms nach der Anwendung von Kryoneuroablation bei Schmerzen nach einer Thorakotomie (43) und mehrere Patienten, die bis zu sechs Monate lang sensorische Defizite aufwiesen.    Vergleichende Studien deuten auf eine überlegene Linderung mit Epiduralanalgesie hin (44), und der Zeitaufwand für die Durchführung von Läsionen auf mehreren Ebenen schränkt die Nützlichkeit der Technik ein.    Da die präoperative Epiduralanästhesie entfällt, eine kontinuierliche Überwachung während der Epiduralinfusion erforderlich ist und die Kryoneuroablation eine wochenlange postoperative Erleichterung bietet, könnten Thoraxchirurgen an einer Wiedereinführung dieser Technik interessiert sein.  Das postoperative Neurom, die Costo-Chondritis, die postherpetische Neuralgie und Rippenfrakturen wurden alle mit Kryoneuroablation behandelt.  Zwei große Serien deuten auf eine verbesserte Schmerzlinderung und wenige Kom-pikationen hin. Green et al. (45) untersuchten die Effektivität der Kryoanalgesie bei 43 Patienten mit postherpetischer Neuralgie oder interkos-taler Neuralgie.  Fünfzig Prozent der Patienten stellten eine signifikante Linderung von 3 Monaten Dauer fest.  Kein Patient entwickelte eine Neuritis, und die Schmerzlinderung überdauerte die Rückkehr der sensorischen Funktion.    In einer anderen Studie mit 70 Patienten mit Brustwandschmerzen unterschiedlicher Ätiologie wurde eine Schmerzlinderung durch Kryoanalgesie festgestellt, die eine Woche bis 12 Monate anhielt, wobei die Patienten mit postherpetischer Neuralgie eindeutig eine schlechtere Reaktion zeigten (46).

KLINISCHE ANWENDUNGEN BEI ABDOMINAL- UND PELVINEN SCHMERZEN

Ilioinguinale, Iliohypogastrische, genitofemorale, subgastrische Neuralgie

Ausgehend vom vorderen primären Ramus der ersten lumbalen Nervenwurzel über den Plexus lumbalis,  Der Nervus ilioinguinalis durchstößt den Musculus obliquus internus me-diokaudal zur Spina iliaca anterior superior und zieht dann durch den Leistenkanal und begleitet den Samenstrang durch den oberflächlichen Leistenring zur Versorgung des Oberschenkels und des Hodensacks oder der Labia (41).  Dieser Nerv wird häufig am lateralen Rand der Rektusscheide, ca. 5 cm von der Mittellinie entfernt, 10 cm unterhalb des Nabels verletzt, wo er den oberen Crus des oberflächlichen Leistenrings perforiert.    Der N. ilioinguinalis kann bei der Inguinalherniorrhaphie und durch die Kompression des Blasenretraktors bei abdominalen Eingriffen verletzt werden, insbesondere wenn der Pfannenstiel-Schnitt verwendet wird.    Auch bei Inzisionen in der Mittellinie kann es zu einer Einklemmung des Nervs kommen, oft erst Monate oder Jahre später, wenn sich die Narbennarbe zusammenzieht.  Gelegentlich wird dieser Nerv durch eng anliegende Kleidungsstücke, z.B. Gürtel und Waffenholster, verletzt.    Die Pathologie des Nervus iliohypogastricus zeigt sich in ähnlicher Weise, aber diese Nerveneinklemmung tritt etwa zwei Fingerbreit höher auf. Es kann eine Verbindung zwischen diesen beiden Nerven bestehen, und ihre Größen stehen in umgekehrter Beziehung zueinander.  Beide können durch das wachsende Abdomen der Spätschwangerschaft oder Aszites traumatisiert werden.  Beide können eine Blinddarmentzündung (rechts) oder eine Divertikulitis (links) imitieren.    Die mit dem perimenstruellen Zeitraum verbundenen Flüssigkeitsansammlungen können auch zu einer Einklemmung der Nerven und damit zu "Endometrioseschmerzen" führen.Der Nervus genitofemoralis (GFN) entspringt aus dem ersten und zweiten Lumbalnerven.    Der Genitalast des Nervs verläuft unter dem Leistenband und über die Schambeinfuge unmittelbar seitlich vom Schambeinhöckerchen.    Dieser sensorische Nerv zieht dann zu den Schamlippen oder zum Hodensack.  Der Nervus genitofemoralis ist anfällig für Traumata, da er über den Schamhügel verläuft, und kann durch stumpfe chirurgische Traumata verletzt werden, wobei sich die Schmerzen mit der Zeit verschlimmern.  Pfannenstiel-Inzisionen bei Hysterektomie oder Kaiserschnitt und Leistenhernien (insbesondere mit Netz wegen des "Bisses" auf das Ligamentum Poupart) können zu chronischen, hartnäckigen Schmerzen führen.  Eine sich langsam entwickelnde Narbe kann diesen Nerv einklemmen, und die Schmerzen treten in der Regel erst Monate bis Jahre nach der Operation auf. 

Klinische Präsentation

Die klinische Präsentation der genito-femoralen, ilioinguinalen oder iliohypogastrischen Pathologie besteht aus einem dumpfen, schmerzenden Schmerz im unteren seitlichen Bauchbereich.    Dieser Schmerz verschlimmert sich bei Valsalva-Manövern, Husten, Stuhlgang und Heben.    Die Patienten erleben oft eine Zunahme der Schmerzintensität und -häufigkeit bei Menstruation, Salzaufnahme und Geschlechtsverkehr.  Eine Irritation eines dieser Nerven kann zu einer Verlagerung der Schmerzen in den Hoden oder die Vulva, in den Innen- oder Oberschenkel oder in die obere Lendengegend führen.  Eine lokalisierte Empfindlichkeit und Schmerzen bei digitalem Druck, die sich während des Valsalva-Manövers verschlimmern, werden beobachtet.  Gelegentlich wird der N. ilioinguinalis weiter lateral am Ansatz des N. obliquus externus auf dem Beckenkamm eingeklemmt.  Eine "doppelte Quetschungssituation" kann aus der Pathologie an beiden Stellen resultieren, was eine erneute Behandlung der proximaleren Stelle zur vollständigen Entlastung erforderlich macht.  Die Einklemmung des Nervus genitofemoralis findet sich meist am Tuberculum pu-bicum.  Ein ähnliches Syndrom entsteht bei der Einklemmung des Nervus subgastricus, der aus den Nervenwurzeln T11 und T12 entspringt und anterior zur Rektusscheide verläuft. Diese Neuropathie führt zu einem Schmerz im oberen Quadranten, der eine Cholezystitis oder Pankreatitis vortäuschen oder durch die chirurgische Behandlung einer oberen abdominalen Pathologie verursacht werden kann.

Technik

Nach einer oberflächlichen Infiltration mit einem Lokalanästhetikum und einer tiefen Infiltration mit Kochsalzlösung, die Epinephrin 1:200.000 enthält, wird ein 12-Gauge-Intravenenkatheter als Einführhilfe für die 2,0 mm Kryosonde verwendet.  Nach präziser Bestätigung der Sondenplatzierung mit Hilfe des peripheren Nervenstimulators scheinen drei- bis zweiminütige Kryo-Zyklen ausreichend zu sein.    Zur Identifizierung der Nerven am Schambeinhöcker oder Beckenkamm bei adipösen Patienten kann eine Durchleuchtung hilfreich sein. Die proximale Behandlung des N. genitofemoralis ist problematischer. Der GFN verläuft den größten Teil seines Verlaufs entlang der Oberfläche des Psoas-Muskels.    Bei der Laparotomie kann der Nerv leicht visualisiert und ohne direkte Sicht läsioniert werden.  Saberski (47) hat kürzlich die Technik des Beckenschmerz-Mappings unter Sedierung und minimaler Insufflation bei der Laparotomie neu beschrieben und gefördert. Seine Gruppe hat die GFN als häufige Ursache chronischer Beckenschmerzen bestätigt und entwickelt Techniken, die eine transabdominale Läsion unter laparoskopischer Visualisierung ermöglichen.Sakrale NeuralgiePerineale Schmerzen und Kokzydynie können auf eine Pathologie der Sakralnervenwurzeln zurückzuführen sein. Wenn der Patient keine NSAIDs und keine kau-dale Epiduralanästhesie erhalten hat, kann eine beidseitige Blockade der Steißbeinnerven eine Option sein, da die S5-Nervenwurzeln das Sakralforamen verlassen.  Die diagnostischen Blöcke helfen bei der Bestätigung des Fehlens einer rektalen Dysfunktion und bei der Vorhersage des Erfolgs. TechnikDer Nerv wird unter Fluoroskopie am medialen Rand des sakralen Cornu identifiziert, und sensorische Stimulation bei 50 Hertz hilft bei der Lokalisierung des Nervs. Auf die gleiche Weise kann die Kryoneuroablation der dorsalen S4-Nervenwurzel eine Schmerzlinderung des Skrotums, der Vagina, des Dammes und des Anus bewirken, ohne die Darm- oder Blasenfunktion zu beeinträchtigen.    Die Sonde wird entweder durch den Sakralhiatus bis auf Höhe des vierten Sakralforamens platziert oder durch jedes Foramen von lateral nach me-dial geführt.    Diagnostische transforaminale Nervenblockaden (ich verwende einen peripheren Nervenstimulator und Kontrastmittel, um die Lokalisation zu bestätigen) führen zu einer vorübergehenden Blockade, die dem Patienten eine "Vorschau" auf die Schmerzlinderung ermöglicht. Gelegentlich, insbesondere bei Narbenbildung nach mehreren Operationen, muss der Nerv weiter proximal behandelt werden.    Paravertebrale Nervenblockaden unter Durchleuchtung mit einem peripheren Nervenstimulator bei T12 oder L1 (je nach Zielnerv) können das Ansprechen auf die Kryoneuroablation vorhersagen.    Wenn die diagnostischen Injektionen vorübergehend Erleichterung bringen, kann die Kryoablation der Nervenwurzel distal in die Leiste oder den Unterbauch gute Erleichterung bringen.  Der Querfortsatz der Zielnervenwurzel wird unter Röntgendurchleuchtung identifiziert.  Nach der subkutanen Injektion eines Lokalanästhetikums und der Infiltration von Kochsalzlösung mit Epinephrin wird der 12-Gauge-Katheter tangential zum Foramen vorgeschoben, wobei darauf zu achten ist, nicht in das Foramen selbst vorzudringen.    Die 2,0-mm-Sonde wird dann durch den Katheter vorgeschoben, und mit Hilfe des sensorischen Stimulationsmodus wird eine Stimulation in der Leiste erzielt.  Es muss besonders darauf geachtet werden, dass keine motorische Stimulation in das Bein erfolgt, obwohl eine motorische Stimulation in die Leiste akzeptabel ist.Klinische Effektivität Die intraoperative Läsion des Nervus ilioinguinalis während der Leistenbruchreparatur verlängert den Eingriff nur um eine Minute, kann aber eine signifikante Schmerzlinderung bewirken.  Nach der Reparatur des Leistenrings und der postrioren Wand wird der Nervus ilioinguinalis isoliert und auf einen Retraktor gehoben.    Die Kryosonde wird direkt auf dem Nerv platziert und der Gefrierzyklus eingeleitet.  Es bildet sich ein sichtbarer Eisball, und ein einminütiger Gefrierzyklus (mit eventuell einem zweiten Gefrierzyklus, wobei darauf zu achten ist, nicht am Eisball zu ziehen, da dies den Nerv zerreißen kann) sollte ausreichend sein. Wood et a (48) beschrieben 1979 erstmals die Kryoanalgesie nach Hernienoperationen.    Es wurde festgestellt, dass die offene Kryoneurolyse des N. ilioinguinalis den Analgetika-Bedarf postoperativ verringert.  Die Folgestudie von 1981 (49) untersuchte drei Gruppen von Patienten nach einer Hernienreparatur: diejenigen, die eine Kryo-Oneurolyse, paravertebrale Nervenblockaden oder prn orale Narkotika erhielten.  Die Kryoneurolyse-Patienten hatten nicht nur weniger postoperative Schmerzen, sondern benötigten auch weniger Narkotika, aßen früher wieder normal und kehrten schneller zur Arbeit zurück. Sie waren auch in der Lage, ihre Bauchmuskeln ohne Schmerzen zu benutzen.  Im Gegensatz dazu fanden Khiroya et al. (50) in einer randomisierten, doppelt verblindeten Studie mit 36 Patienten im Jahr 1986 keinen signifikanten Unterschied bei den Schmerzwerten, der Lungenfunktion oder dem Analgetikaverbrauch.  Callesen et al. (51) untersuchten die Nervenvereisung des ilioinguinalen und iliohypogastrischen Nervs im Vergleich zur Scheinkryoneuroablation und fanden keinen statistischen Unterschied.    Die Autoren postulierten, dass die Schmerzen nach der Herniorrhaphie von tiefen Muskelschichten ausgehen könnten, die von anderen Nerven als dem N. ilioinguinalis und dem N. iliohypogastricus versorgt werden (wie z. B. dem N. intercostal and the genitofemoral nerves).Abdominal wall pain relief, when diagnostic blocks have given excellent but only temporary relief, may be provided by cryoneuroablation.  In einer Studie wurden 15 Patienten mit chronischen Bauchschmerzen einer Kryoneuroablation der ilioin-guinalen und iliohypogastrischen Nerven unterzogen.  Sieben der fünfzehn (47%) stellten eine gute bis hervorragende Linderung fest.  Drei der sieben hatten eine dauerhafte Linderung, während bei den anderen vier die Linderung zwischen 4 und 30 Monaten anhielt (52).  Raj (53) beschreibt die Anwendung der Kryoneuroablation des N. ilioinguinalis zur Behandlung von Unterleibsschmerzen in der Spätschwangerschaft, die zu einer starken Traktion des N. ilioinguinalis führen, insbesondere wenn der Nerv durch Narbengewebe aus einer früheren Operation gefesselt ist.  Glynn (54) berichtete erneut über die Anwendung von Kryoanalgesie zur Behandlung von Beckenschmerzen an der Schambeinfuge während der Schwangerschaft (höchstwahrscheinlich zur Behandlung des Nervus geni-tofemoralis auf dieser Ebene). Evans et al. (55) führten eine Kryoneurolyse der unteren drei Sakralnervenwurzeln bei 40 Patienten mit hartnäckigen perinealen Schmerzen durch; 78 % der Patienten erhielten mindestens 30 Tage lang Linderung.    Am Hospital of the University of Pennsylvania beschrieben Love et al. (56) einen neuartigen Kryolysen-Zugang zum Ganglion impar bei einem Patienten mit rektalen Schmerzen und stellten eine mehr als sechsmonatige Linderung fest. Jain et al. (57) beschrieben einen Fallbericht einer 38-jährigen Mehrgebärenden, die über starke Sakrokozygealschmerzen von 6 Jahren Dauer klagte.  Die Schmerzen begannen nach der Geburt ihres zweiten Kindes und wurden durch Oxycodon nicht gelindert.    Diagnostische Blockaden mit 1%igem Lidocain brachten bei mehreren Gelegenheiten vorübergehende Linderung, und eine Kryosonde wurde unter Durchleuchtung in den sakralen extraduralen Kanal eingeführt.    Es wurden zwei 60-sekündige Gefrierzyklen durchgeführt, und der Patient war bei der Nachuntersuchung 1 1/2 Jahre später schmerzfrei.

Pudendusneuralgie:

Der N. pudendus kann eine Ursache für hartnäckige perineale, vaginale, penile, skrotale und rektale Schmerzen sein. Er entspringt aus dem 2., 3. und 4. Sakralnerven im Becken, tritt durch die Ischiaskerbe medial und inferior des Ischiasnervs und kreuzt dann die Ischiaswirbelsäule, um in die Dammregion einzutreten.  Der Nervus pudendus ist Geburtshelfern vertraut und wird häufig bei vaginalen Entbindungen traumatisiert.    Er kann jedoch bei Männern und Frauen Schmerzen verursachen und durch Traumata von Fahrradsitzen, Operationen oder perirektale Infektionen ausgelöst werden.  Der Schmerz ist für den Patienten oft schwer zu lokalisieren, und eine sorgfältige körperliche Untersuchung, einschließlich einer Untersuchung des Rektums und des Beckens, kann notwendig sein, um die Nerveneinklemmung zu identifizieren.

Technik:

Der Nerv kann vaginal oder perkutan zugänglich gemacht werden.  Der vaginale Zugang ist eine einfache Abwandlung der Pudendusblockade, die der Geburtshelfer während der Entbindung zur Anästhesie des Perineums durchführt.  Unter Verwendung einer modifizierten Iowa-Trompete mit der Patientin in Steinschnittlage wird zuerst der 12-Gauge-Introducer und dann die 2,0-mm-Sonde durch die Trompete bis zur Ischiaswirbelsäule vorgeschoben.  Die Kryoneurolyse an dieser Stelle führt zu einer tiefgreifenden Hyperästhesie, einschließlich der Möglichkeit des Verlusts der Klitorisempfindung.  Der perkutane Zugang kann viel selektiver bei der Isolierung spezifischer Äste des N. pudendus sein.    Wenn der Schmerz primär vaginal oder penil ist, wird die Patientin in eine modifizierte Steinschnittlage gebracht, wobei die Füße auf dem Tisch statt in Steigbügeln liegen.  Der 12-Gauge-Katheter wird auf das Ligamentum sacrospinatus statt auf die Ischialwirbelsäule selbst gerichtet, und die 2,0-mm-Sensorsonde wird zur Auswahl des benötigten Stimulationsfeldes verwendet.  Wenn der Schmerz primär rektal auftritt, wird der Patient in Bauchlage in einer Klappmesserposition gelagert, wobei der 12-Gauge-Katheter und dann die 2,0-mm-Sonde weiter inferior platziert werden und die Sonde mittels Stimulation auf die rektalen Äste gerichtet wird.

KLINISCHE ANWENDUNGEN BEI LOKALEN RÜCKEN- UND UNTEREN EXTREMITÄTSSCHMERZEN

Facettenschmerzsyndrom

Die häufigste Anwendung der Kryoanalgesie bei Lendenwirbelsäulenschmerzen ist die Langzeitbehandlung der lumbalen Facettenpathologie.  Wenn diagnostische lumbale Facettenblockaden (entweder intraartikuläre oder Medianastblockaden) eine gute, aber nur vorübergehende Linderung gebracht haben, ist eine Option für die weitere Behandlung die Kryoneuroablation der medialen und dorsalen Rami.

Klinische Präsentation

Die klinische Präsentation, Anatomie und Innervation der lumbalen Facettenerkrankung und des Schmerzsyndroms sind in vielen Texten beschrieben worden.  Der Facettenschmerz wird oft als "biomechanischer" Schmerz betrachtet, der sich typischerweise bei Bewegung verschlimmert, insbesondere bei Hyperextension.    Es kann zu erheblichen myofaszialen Spasmen in der paravertebralen Region kommen, da die Muskeln versuchen, das verletzte Gelenk zu "schienen".      Die Patienten scheitern oft an einem Physiotherapieprogramm, weil die Therapie die Schmerzen verschlimmert.    Es gibt in der Regel keine neurologischen Anzeichen, obwohl der Schmerz in das Bein ausstrahlt ("Pseudosciatica"). Röntgenbilder können eine Facettensklerose zeigen oder auch nicht, und es kann eine Vorgeschichte von Traumata wie "Schleudertrauma" im Halsbereich oder Verdrehungsverletzungen im Lendenbereich vorliegen.    Der Schmerz wird über die Gelenkfacettennerven, den Nervus Luschka, den Nervus medianus dorsalis, die Meningealnerven, den Ramus communicans anterior und andere Äste des Ramus posterior zum Rückenmark geleitet.  Die Palpation zeigt eine exquisite Empfindsamkeit entlang der paravertebralen Muskeln. Andere biomechanische Probleme werden ebenfalls häufig gesehen, einschließlich Beinlängendifferenz (funktionell vs. anatomisch), SI-Gelenk-Dysfunktion und Skoliose.  Medianzweigblockaden geben eine bessere Vorhersage über den möglichen Erfolg einer Kryo-Neuroablation als intraartikuläre Injektionen.  Da die Schmerzlinderung voraussichtlich nur vorübergehend ist, ist es wichtig, die schmerzfreie Zeit zu nutzen, um ein Rehabilitationsprogramm zu erstellen.  Der Erfolg der Kryo-Legion ist eine direkte Funktion der Patientenselektion, der genauen Sondenplatzierung und der Rehabilitation.

Technik:

Die Technik erfordert eine präzise Lokalisation des Zielnervs.    Der inferiore Rand des Querfortsatzes auf Höhe des inferioren Gelenkfortsatzes wird unter Röntgendurchleuchtung identifiziert.  Wenn das Einführbesteck in Kontakt mit dem Zielknochen kommt, wird der Mandrin entfernt und die 2,0-Millimeter-Sonde durch den Katheter vorgeschoben und die Spitze der Sonde durch Zurückziehen des Katheters in das subkutane Gewebe freigelegt.    Während sich die Sonde über das Periost in medialer bis lateraler Richtung bewegt, wird eine sensorische Stimulation (100 Hz), zunächst mit 2 Volt und dann mit nur 0,5 Volt, verwendet, um den Nervus medianus zu identifizieren.    Bei der Bewegung der Sonde ist besondere Vorsicht geboten, da die Bewegung selbst eine Parästhesie verursachen kann, die keine eigentliche sensorische Stimulation ist, sondern eher ein "piezoelektrischer" oder Traktionseffekt.  Der Vorgang wird mit progressiv abnehmender Spannung wiederholt, bis eine zuverlässige Stimulation bei 0,5 Volt erreicht wird.  Diese Position ist üblicherweise in der Regel am "Hals des Scottie Dog", was der Position eines "Halsbandes" entspricht.  Eine andere Technik, die von Sebastian Thomas (58) popularisiert wurde, beinhaltet die Platzierung der Sonde an der Kreuzung von Querfortsatz und Pedikel - dem "Auge des Scottie Dogs".  Zu diesem Zeitpunkt wird die Motorstimulation (2-Hz) mit der höchsten Spannung verwendet, um zu bestätigen, dass die Sonde nicht zu nahe an der Spinalnervenwurzel liegt.    Drei 2-Minuten-Freeze-Zyklen sind in der Regel ausreichend.

Klinische Effektivität:

Brechner (59) untersuchte die Auswirkungen der perkutanen Nervenvereisung der lumbalen Facette bei Patienten mit Nacken- und Kreuzschmerzen.    Nach 1 Stunde wurde eine 70%ige Schmerzlinderung erreicht, die 1 Woche anhielt.  Die Schmerzlinderung verringerte sich nach 3 Wochen auf 50 % und war nach 3 Monaten auf den Ausgangswert zurückgegangen. Schuster (60) untersuchte 52 Patienten, die über einen Zeitraum von 13 Monaten begleitet wurden.  Siebenundvierzig Patienten hatten nach der Kryoneuroablation eine signifikante Linderung der Kreuzschmerzen, und nur bei einem Patienten musste die Kryoneuroablation wiederholt werden, als die Schmerzen nach einer 9-monatigen schmerzfreien Periode wieder auftraten.    Ross (61) beschrieb 23 Patienten mit vollständiger, aber nur kurzfristiger Linderung nach lumbalen Facettenblockaden, die mit Kryoneurolyse des dorsalen Medianusnervs behandelt wurden.  Einundzwanzig hatten eine vollständige Linderung bei einer Nachbeobachtungszeit von sechs Monaten bis zwei Jahren.  Bei zwei Patienten kehrten die Schmerzen sechs bis acht Monate später zurück, und sie unterzogen sich einer erneuten Kryoneurolyse mit vollständiger Linderung.  Diese Studien sind begrenzt durch die fehlende Gewissheit, dass die Facette der einzige Schmerzgenerator war.  Wenn prognostische Blöcke durchgeführt wurden, wurden nicht die derzeit empfohlenen Techniken verwendet. Prognostische Blöcke sollten jeweils auf einer Ebene und einer Seite durchgeführt und wiederholt werden, um die Validität sicherzustellen.    Allzu oft werden Schmerzgeneratoren auf der Grundlage eines einzigen Anästhesieversuchs angenommen (denken Sie an den Placebo-Effekt), wobei mehrere Ebenen injiziert werden und die Anästhesievolumina weit über das hinausgehen, was für die Anästhesie des Ramus dorsalis medianus, eines Nervs mit einem Bruchteil eines Millimeters Durchmesser, erforderlich ist.    Kleine Volumina, weniger als 0,2 mL, sind mehr als ausreichend für adäquate, präzise prognostische Blöcke.  Größere Volumina dienen nur der Streuung im Gebiet und der Verwirrung.Wie oben beschrieben, ist bekannt, dass es eine duale Innervation des Facettengelenks gibt.    Medianzweigblock-Diagnose-Injektionen werden üblicherweise sowohl oberhalb als auch unterhalb der Ebene der Pathologie durchgeführt.    Eine vollständige Denervierung des Gelenks scheint jedoch für eine adäquate Schmerzlinderung nicht notwendig zu sein.    Es gibt theoretische Vorteile bei der Vermeidung eines "Charcot"-Gelenks.  In mindestens einem Fall behandelte ein erfahrener Schmerzmediziner einen anderen Schmerzphysiologen mit einer neurolytischen Facettenblockade, was zu einer "Charcot-Gelenk"-Situation mit einer daraus resultierenden Paraparese führte, als sich an dem behandelten Segment ein Gleitwirbel bildete (62).  Glücklicherweise kam es zu einer Genesung, aber die Sorge über mehrfache neurolytische Facettenblockaden ist sehr real. Außerdem ist es bei "jungfräulichen Rücken" das Ziel, eine Periode der "Analgesie" zu schaffen, um eine angemessene Rehabilitation zu ermöglichen; dies erfordert nicht unbedingt eine vollständige "Anästhesie".    Meine Praxis ist in der Regel, nur die symptomatischste Stufe einzufrieren, mit dem Ziel einer "guten" und nicht einer "vollständigen" Analgesie.    Es wird erwartet, dass die Sensibilität des Gelenks in zwei bis sechs Monaten zurückkehrt, wenn sich der Nerv regeneriert, aber dieser Zeitrahmen bietet in der Regel ausreichend Zeit für die Rehabilitation, und die meisten Patienten, die nicht zuvor operiert wurden, werden eine langfristige Linderung feststellen.    Bei Patienten mit operiertem Rücken ist jedoch die Bildung von postoperativen Neuromen durch die Operation selbst, gepaart mit der chirurgischen Destabilisierung der hinteren Muskel- und Bandstrukturen, die Voraussetzung für anhaltende Instabilität und Pathologie.  Obwohl diese Patienten auch mit einer Kryoneu-Roablation Linderung erfahren, ist der Effekt aufgrund der multiplen Schmerzgeneratoren von kürzerer Dauer.    Dennoch kann der Eingriff wiederholt werden, und es ist in meiner Praxis nicht ungewöhnlich, dass Patienten nach einer Laminektomie alle sechs bis acht Monate wiederkommen, um die Facettennerven erneut zu kryokonservieren, wobei sie in der Zwischenzeit eine deutliche Linderung feststellen.Pseudo-Ischias Seit Mixter und Barr (63) Herniationen des Nucleus pulposus als Ursache für Schmerzen, die in das Bein ausstrahlen, beschrieben, ist der Begriff "Ischias" zum Synonym für Bandscheibenvorfälle geworden.  Die Definition von Ischias aus Taber's Cyclopedic Medical Dic-tionary lautet: "Kompression oder Trauma des Ischiasnervs oder seiner Wurzeln, insbesondere als Folge eines Bandscheibenvorfalls". Allerdings verwenden sowohl Ärzte als auch Patienten den Begriff, um Schmerzen im Bein zu beschreiben, obwohl es mehrere klinische Entitäten gibt, die ähnliche oder identische Schmerzen im Bein verursachen, die nicht mit einer Bandscheibenerkrankung zusammenhängen.    Diese werden als "Pseudosciaticas" bezeichnet, und einige von ihnen lassen sich gut mit der Kryo-Neuroablation behandeln.    Während die Facettenpathologie auch als "Pseudosciatica" betrachtet werden könnte, werden in diesem Abschnitt die Pathologie des interspinalen Bandes, die obere Glutealneuralgie und die Clunealneuralgie besprochen.Intraspinöses BandDas intraspinöse Segment des Ramus dorsalis (ISDR) ist der Endpunkt des medialen Astes des Ramus dorsalis des Spinalnervs.  Verletzungen der Weichteile des Achsenskeletts entstehen durch Überstreckung oder Hyperflexion der Wirbelsäule mit Verletzung der ligamentären Strukturen zwischen den Dornfortsätzen, segmentalen Muskelspasmen und Schleimbeutelentzündungen.    Der ISDR ist zu einem großen Teil für die sensorische In-nervation dieser Strukturen verantwortlich.  Eine Irritation dieses Nervs führt zu Schmerzen im Bein (ein- oder beidseitig) in einem dermatomalen Muster, das der betroffenen Ebene entspricht (64, 65).  Diese Pathologie tritt häufig nach Wirbelsäulenoperationen auf, und die Patienten zeigen eine gut lokalisierte Empfindlichkeit in der Mittellinie mit einer lokalisierten Schwellung über dem Zwischenwirbelraum und können von der Injektion kleiner Mengen von Lokalanästhetika und Steroidlösungen profitieren.  Wenn dies nur vorübergehend Linderung verschafft, kann eine Kryoneuroablation indiziert sein.TechnikIn Bauchlage wird ein großes Kissen unter das Abdomen gelegt und der Patient dadurch nach vorne gebeugt.    Das Lokalanästhetikum wird 2 cm seitlich des gewünschten Zwischenraums infiltriert.    Die Infiltration mit epinephrinhaltigem Lokalanästhetikum 1:200.000 erfolgt tief bis zum Kontakt mit der Lamina.  Die 2,0-mm-Sonde wird über ein 12-Gauge-Introducer eingeführt und auf den Übergang zwischen Lamina und Dornfortsatz gerichtet.  Ein Nervenstimulator wird verwendet, um sicherzustellen, dass die Sonde vom Spinalnerv selbst entfernt ist.  Dieses Verfahren wird bilateral auf jeder gewünschten Ebene durchgeführt und kann unter fluoroskopischer Führung oder anhand von knöchernen Landmarken erfolgen.Klinische EffektivitätKlein und Trescot (66) berichteten 1994 in einer Posterpräsentation über die klinische Effektivität der Kryoneurolyse-Technik.Nervus gluteus superiorDie Einklemmung des Nervus gluteus superior (SGN) kann ebenfalls eine Quelle für Pseudosziat-
Trescot - Cryoanalgesia in an Interventional Pain Management Setting355Pain Physician Vol. 6, No. 3, 2003ica.    Der Nervus gluteus superior, der aus den hinteren Ästen von L4, L5 und S1 gebildet wird, tritt oberhalb des Musculus piri-formis aus dem Becken aus.  Tief zu den Muskeln Gluteus max-imus und medius zieht der Nerv mit der Arteria glutealis superior und der Vene über die Oberfläche des Musculus gluteus mini-mus. Er versorgt den Musculus gluteus medius und den Musculus gluteus minimus und in-nerviert den Musculus tensor fascia lata durch einen Ast, der den unteren Ast des tiefen Abschnitts der Arteria glutealis supe-rior begleitet. Klinische PräsentationNeuralgie aufgrund einer Irritation des unteren glutealen Astes (SGN) des Ischiasnervs tritt häufig nach einer Hebeverletzung im Bereich des unteren Rückens und der Hüfte auf.    Nach dem Austritt aus der Ischiaskerbe verläuft der SGN kaudal zum unteren Rand des Gluteus minimus und dringt in den Gluteus medius ein.  Da er in der Faszienebene zwischen dem M. gluteus medius und dem M. gluteus minimus verläuft, wird der SGN durch Scherung zwischen der Gesäßmuskulatur bei erzwungener Außenrotation des Beins und bei Streckung der Hüfte unter mechanischer Belastung verletzt.  In seltenen Fällen wird dieser Nerv bei einer erzwungenen Streckung der Hüfte verletzt, wie z. B. bei einem Frontalzusammenstoß mit einem Auto, bei dem der Fuß mit gestrecktem Knie gegen die Dielen des Autos gedrückt wird, da der Patient den Aufprall erwartet.  Die klinische Präsentation besteht aus stechenden Schmerzen im unteren Rücken, dumpfen Schmerzen im Gesäß und vagen Schmerzen in der Kniekehle und gelegentlich bis hinunter zum Fuß.    Die Patienten verspüren in der Regel Schmerzen bei längerem Sitzen, Vorbeugen oder Drehen zur kontralateralen Seite.    Oftmals beschreiben die Patienten ein "Nachgeben" des Beins.  Die Patienten sitzen mit dem Gewicht auf der kontralateralen Pobacke oder schlagen die Beine so übereinander, dass der Druck auf die betroffene Seite minimiert wird. Die Patienten sitzen mit dem Gewicht auf der kontralateralen Pobacke oder kreuzen die Beine so, dass der Druck auf die betroffene Seite minimiert wird (67).  Klinisch kann die Präsentation der SI-Pathologie ähnlich sein, aber die Untersuchung zeigt die SI-Zärtlichkeit medial des hinteren Beckenkamms, während die SGN eher lateral liegt.    Diagnostische Blöcke unter Durchleuchtung mit Nervenstimulation sind entscheidend für eine genaue Diagnose, da dieser Nerv leicht mit einem Piriformis-Entrapment-Syndrom oder dem myofaszialen Schmerz des M. glueteus medius selbst verwechselt werden kann.Technik In Bauchlage wird der mediale Rand des Darmbeins abgetastet.    Der Nerv wird 5 cm lateral und inferior zum Ansatz des M. glu-teus medius lokalisiert.  Nach Infiltration mit Lokalanästhetikum wird eine Kochsalzlösung mit Epinephrin 1:200.000 zugeführt.  Als Einführhilfe für die 2,0 mm Kryosonde wird wieder ein 12-Gauge-Intravenenkatheter verwendet.  Der Nerv wird von superior-medial angegangen und die Sonde wird inferior-lateral gerichtet.    Der periphere Nervenstimulator wird eingesetzt, um die Vermeidung von Mo-tornerven (z.B. Ischiasnerv) zu gewährleisten. Vor 1934 wurde das Iliosakralgelenk als die häufigste Ursache für idiopathische Kreuzschmerzen angesehen (59).    Das war jedoch das Jahr, in dem Mixter und Barr den hernierten Nucleus pulpo-sus beschrieben.  Das Iliosakralgelenk wurde dann viele Jahre lang ignoriert.    Die Schwierigkeit, sich dieses Gelenk vorzustellen, trug ebenfalls zu seiner Vernachlässigung bei.    Die neue Wertschätzung des Iliosakralgelenks als Ursache für Schmerzen im Lumbosakralbereich und in den Beinen wurde durch neue diagnostische Untersuchungstechniken, Injektionsansätze und Behandlungsmöglichkeiten ausgelöst. Es wird geschätzt, dass 22% der Kreuzschmerzen (und 33% der Kreuzschmerzen bei Grundschülern und Gymnasiasten) auf eine SI-Pathologie zurückzuführen sind (68).Klinische Präsentation Das SI-Gelenk ist nicht verschmolzen, wie oft gelehrt wird, sondern ist vielmehr ein Gelenk mit einer faserigen lateralen Oberfläche und einer knorpeligen medialen Oberfläche.    Das Gelenk ist so konstruiert, dass es sich in der Standposition verriegelt und als Teil des Schritts entriegelt.  Es ist daher anfällig für "Auskugeln" und "Einklemmen".  Eine Vollbremsung bei einem Autounfall, ein Sturz auf das Gesäß oder eine schweißtreibende Verdrehung können Schmerzen im Gesäß verursachen, die in das Bein ausstrahlen.    Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich eine Empfindlichkeit im mittleren Bereich des hinteren Beckenkamms - der "Fortin-Finger-Test" (69) - und die Diagnose wird durch die fluoroskopische Injektion von Lokalanästhetikum und Kontrastmittel in das Gelenk mit anschließender Schmerzbefreiung bestätigt.Die Innervation des Iliosakralgelenks erfolgt hauptsächlich über die dorsalen Rami von S1 bis S3 (70).  Da diese Nerven auf Höhe der Beinnerven in die Wirbelsäule eintreten, führt eine Pathologie des Iliosakralgelenks zu einer radikulären Schmerzübertragung in das Bein.  Die häufigste Einnervierung ist meiner Erfahrung nach gewöhnlich S2.    Der austretende Ramus dorsalis verlässt die Foramen in der Regel rechts in der 4-Uhr-Position und links in der 8-Uhr-Position.  Eine diagnostische Blockade mit einem peripheren Nervenstimulator kann bei der Bestimmung der wichtigsten Nerveninnervationsebene helfen, und eine kleine Dosis Kontrastmittel wird die Nervenwurzel umreißen, was eine gute "Straßenkarte" für die anschließende Kryonäroablation ergibt.    Die subkutanen Strukturen, die über dem Gelenk liegen, werden durch Äste der L5-S1-Facettennerven (oben besprochen) und des medialen Clu-neal (unten) innerviert.Technik Für die Kryo-Roablation wird der Patient in Bauchlage gelagert und die Ziel-Foramina des Sakrums durch Fluoroskopie identifiziert.    Nach einer Vorbereitung wird eine kleine Dosis Lokalanästhetikum subkutan infiltriert und eine tiefere Infiltration mit der Kochsalz-/Epinephrinlösung durchgeführt, ebenfalls etwa 1 ml.  Nachdem ein kleiner Hautschnitt gemacht wurde, wird das 12-Gauge-Introducer bis zum inferioren Rand des Foramens lateral vorgeschoben (wie oben beschrieben, rechts auf 4 Uhr und links auf 8 Uhr).  Anschließend wird der Taststift entfernt und die 2,0-mm-Sonde durch den Katheter vorgeschoben.    Anhand des für die Facetten beschriebenen Stimulationsmusters wird der Bereich der maximalen Stimulation identifiziert.  Lloyd et al. (10) und Evans et al. (12) verwendeten die Kryoanalgesie zur Behandlung der sakralen Nervenwurzeln bei Patienten mit hartnäckigen "Ischias"- und Dammschmerzen.    Prospektive Daten zur klinischen und/oder Kosteneffektivität liegen noch nicht vor.Cluneal NeuralgieDie superioren Cluneal-Nerven sind eine unterschätzte Quelle von Hüft-, Rücken- und Beinschmerzen.  Diese Nerven sind die seitlichen Ku-taneusäste der dorsalen Äste der oberen drei Lumbalnerven (71).    Sie durchziehen die Fascia quadratus lumborum am seitlichen Rand des Musculus erector spi-nae, überqueren den Beckenkamm kurz vor der hinteren Darmbeinwirbelsäule und ziehen zur Haut der Glutealregion bis zum Trochanter major.
Trescot - Cryoanalgesia in an Interventional Pain Management Setting356Pain Physician Vol. 6, No. 3, 2003Klinische PräsentationZwei anerkannte Nervenpathologien können Schmerzen in dieser Region verursachen.  Die Pathologie betrifft den Nervus cluneus selbst, entweder nach der Entnahme eines chirurgischen Beckenkammtransplantats oder, was viel häufiger vorkommt, als Folge einer Einklemmung des Nervs, wenn er die Faszie des qua-dratus lumborum durchdringt. So würde der Muskelspasmus eines "gezerrten Muskels" den Nervus cluneus einklemmen, was zu einem reflektierten Schmerz das Bein hinunter, möglicherweise bis zum Fuß, führt.    Diese "Pseudosciatica" würde klinisch eine Radikulopathie imitieren.  Die Diagnose wird durch die körperliche Untersuchung gestellt, da die Palpation des Beckenkamms deutlich empfindlich ist und in der Regel die Beinschmerzen repliziert.  Bei der Fluoroskopie ist die maximale Zärtlichkeit normalerweise am medialen Beckenkamm zu sehen, und ein Zugsporn des Ansatzes des Qua-dratus lumborum ist oft direkt in der Nähe des Bereichs der maximalen Zärtlichkeit zu sehen.    Die Injektion von 1 ml Lokalanästhetikum unter Verwendung eines peripheren Nervenstimulators ist diagnostisch, und Deposteroide an dieser Stelle sind oft sehr effektiv, um die Schmerzen vollständig zu lindern.  Wenn die Erleichterung vollständig, aber nur vorübergehend ist, kann die Platzierung der Kryosonde an derselben Stelle (bestätigt durch maximale sensorische Stimulation und ohne motorische Stimulation) unter Verwendung der zuvor besprochenen Technik zu einer dramatischen und langfristigen Erleichterung führen.Das Maigne-Syndrom ist eine T12/L1-Facettenpathologie, die den Schmerz über die Clunealnerven auf den Beckenkamm verweist.  Es besteht eine Empfindlichkeit der Haut über dem Beckenkamm, und die Di-Diagnose wird durch die Verwendung eines thorako-lumbalen (T12-L1) Facettenblocks gestellt.    Die Behandlung würde dann die Kryoneuroablation des medianen Astes auf dieser Ebene beinhalten, identisch mit dem oben beschriebenen Verfahren für lumbale Facetten.TechnikDie anfänglichen Schritte sind wie oben beschrieben, und wie bereits erwähnt, ist eine genaue und sorgfältige sensorische Stimulation entscheidend für den Erfolg.    Während sich die Sonde über das Periost bewegt, wird eine sensorische Stimulation mit zunächst 2 Volt, 1 Volt und dann 0,5 Volt verwendet, um den Nervus cluneus zu identifizieren.  Kleine Bewegungen der Sonde werden wie oben beschrieben verwendet.    Die Position ist dort, wo der qua-dratus lumborum am Perios-teum ansetzt.    Zu diesem Zeitpunkt wird die Motorstimulation mit der höchsten Spannung verwendet, um zu bestätigen, dass die Sonde nicht zu nahe an der Nervenwurzel L5 liegt.  Der Gasfluss wird dann auf zehn bis 12 Liter pro Minute hochgedreht und eine Serie von drei zweiminütigen Gefriervorgängen mit dreißig Sekunden Abtauen zwischen jedem Zyklus wird wie bei der Facettenkryoneuroablation durchgeführt.  Zu Beginn des ersten Gefrierzyklus tritt in der Regel ein brennender Schmerz auf, der sich oft wiederholt und innerhalb von ca. 30 Sekunden abklingen sollte.  Klinische WirksamkeitSaberski et al. (62) beschrieben im Jahr 2000 das Syndrom "painful iliac crest donor site" (schmerzhafte Beckenkamm-Entnahmestelle) bei einem Patienten, der sich einer Beckenkamm-Knochenentnahme für eine lumbale Fu-sion unterzogen hatte.  Dieser Patient erfuhr ein Jahr lang eine vollständige Linderung nach einer Kryoneuroablation der Beckenkammregion. Obwohl dies nicht als der Nervus cluneus identifiziert wurde, scheint die klinische Beschreibung mit einer Pathologie des Nervus cluneus übereinzustimmen.Langfristige (mehr als 5 Jahre) Entlastung wurde mit offener Kryoneurolyse von Verletzungen des Nervus cluneus während der Entnahme von Knochentransplantaten erreicht.  Noback (73) stellte 1999 eine Technik zur Freilegung der Transplantatstelle durch Wiedereröffnung der chirurgischen Inzision mit Dissektion zum Beckenkamm vor.    Cluneal-Neurome werden häufig dort gefunden, wo sich der gemeißelte Nerv in den oberen, anterioren (abdominalen) Teil der Transplantatstelle zurückgezogen hat.  Nach der Freilegung und Stimulation während des Eingriffs, der in Lokalanästhesie durchgeführt wird, wird der durchtrennte Nerv knapp proximal seines durchtrennten Endes mit der 2-mm-Sonde gemäß den zuvor beschriebenen Techniken kryolaboriert.Schmerzen in den unteren ExtremitätenNeuralgien aufgrund einer Irritation des infrapatellaren Astes des N. saphenus werden Wochen bis Jahre nach einer stumpfen Verletzung des Tibiaplateaus oder nach einer Kniegelenkersatzoperation beobachtet.    Der Nerv ist verletzlich, da er oberflächlich zum tibialen Kollateralband verläuft und die Sartoriussehne und die Fascia lata inferior des medialen Tibiakondylus durchstößt.  Die klinische Präsentation besteht aus dumpfen Schmerzen im Kniegelenk und Schmerzhaftigkeit unterhalb des Knies.  Die Patienten haben Schwierigkeiten, den Schmerz zu lindern und neigen dazu, sich so zu bewegen, dass die Beugung des Kniegelenks minimiert wird.  Die körperliche Untersuchung zeigt eine Druckempfindlichkeit bei der Palpation knapp unterhalb des medizinischen Tibiaplateaus.    Der Schmerz bei digitalem Druck ist diagnostisch, und die meisten Patienten sprechen sehr gut auf eine kleinvolumige Lokalanästhesie und eine Deposteroid-Injektion an.  Die Kryo-Euroablation kann sehr nützlich für Patienten sein, bei denen die Injektion nur vorübergehend Linderung verschafft.Technik Ein 12-Gauge-Intravenenkatheter wird als Einführhilfe für die 2,0-mm-Kryosonde verwendet, wobei drei- bis zweiminütige Kryo-Zyklen eingesetzt werden.  Besondere Vorsicht ist geboten, um Erfrierungsverletzungen der Haut zu vermeiden.    Die Annäherung an den Nerv von kaudal nach kephalad und die Positionierung der Sonde in einem spitzen Winkel helfen, die Eiskugel unter dem Hautniveau zu halten und dadurch das Risiko von Erfrierungen zu verringern.Neuralgien aufgrund von Irritationen der oberflächlichen Peroneus- und Saphenusnerven können Wochen bis Jahre nach einer Verletzung des Fußes und Knöchels auftreten.    Diese oberflächlichen sensorischen Nerven verlaufen durch starke ligamentäre Strukturen und sind anfällig für Dehnungsverletzungen bei Inversion des Knöchels, Kompressionsverletzungen durch Ödeme und scharfe Traumata durch Knochenfragmentierung.Der oberflächliche Peroneusnerv verläuft oberflächlich und medial des lateralen Knöchelolus und setzt sich oberflächlich zum inneren Extensor Retinaculum fort und endet im 4. und 5. Besonders anfällig für Verletzungen nach Verstauchungen des lateralen Knöchels, besteht die klinische Präsentation aus dumpfen Knöchelschmerzen, die sich bei passiver Umdrehung des Knöchels verschlimmern.  Anzeichen und Symptome, die mit der Reflex-Sympathikus-Dystrophie oder dem CRPS übereinstimmen (eine unverhältnismäßige Schwellung, vasomotorische Instabilität und Allodynie), sind bemerkenswert häufig.  Die Patienten neigen dazu, sich so zu bewegen, dass die seitliche Seite des Fußes möglichst wenig belastet wird.  Diagnostisch ist der Schmerz bei digitalem Druck im Bereich zwischen dem lateralen Malleolus und dem Retinaculum exten-sor.  Manchmal sind die Patienten so diffus schmerzempfindlich, dass es schwer zu bestimmen ist, wo die schlimmste Zerrung liegt.  Die Anamnese kann hier sehr hilfreich sein, denn der Verletzungsmechanismus ist so konsistent, dass fast alle dieser Verletzungen zu einer oberflächlichen peronealen Neu-Ralgie führen.  Kleinvolumige diagnostische Injektionen mit Lokalanästhetikum und Deposteroid können schnelle und dramatische Erleichterung bringen, manchmal geht die Schwellung "direkt vor Ihren Augen" zurück.    Der Nervus saphenus am Knöchel verläuft anterior des medialen Malleo-lus und wird durch ein Evertionsknöcheltrauma verletzt.  Der Schmerz, die Schwellung und die Hyperästhesie durch diese Einklemmung können auch zu einem "RSD"-Syndrom führen.  Der Schmerz strahlt das mediale Schienbein hinauf und bis zum großen Zeh hinunter, aber der Patient kann Schwierigkeiten haben, den genauen Ort zu identifizieren, daher ist es wichtig, den Mechanismus der Verletzung zu erforschen, um die wahrscheinliche Pathologie vorherzusagen.
Trescot - Cryoanalgesia in an Interventional Pain Management Setting357Pain Physician Vol. 6, No. 3, 2003Technik Ein intravenöser 12-Gauge-Katheter wird als Einführhilfe für die 2,0-mm-Kryosonde verwendet, wobei drei- bis zweiminütige Kryo-Zyklen eingesetzt werden.  Es muss besonders darauf geachtet werden, dass die Haut nicht durch Erfrierungen verletzt wird.    Wenn man sich dem Nerv von kaudal nach kephalad nähert und die Sonde in einem spitzen Winkel hält, kann man die Eiskugel unter dem Hautniveau halten und so das Risiko von Erfrierungen verringern.N. obturatoriusDer N. obturatorius ist selten ein Schmerzproblem, außer in Fällen von Spastizität.    Er ist jedoch auch nach chirurgischen Manipulationen und in Verbindung mit retroperitonealen Blutungen beobachtet worden.    Der Nervus obturatorius hat sowohl sensorische als auch motorische Komponenten und versorgt den medialen distalen Oberschenkel und das Knie mit Gefühlen.    Diagnostische Blöcke können bei der Beurteilung von Hüftschmerzen nützlich sein, da der artikuläre Ast des N. obturatorius an der Sensation zur Hüfte beteiligt ist.  Der Nervus obturatorius wird aus Ästen der 2. und 3. Sakralnervenwurzel gebildet und tritt anterior in das Becken und dann über den Obturatoriuskanal in den Oberschenkel aus.TechnikDer Patient wird in Rückenlage gelagert, wobei die betroffene Extremität leicht abduziert wird.  Bei adipösen oder stark spastischen Patienten kann eine Fluoroskopie sinnvoll sein.  Das Tuberculum pubicum wird palpiert und das Lokalanästhetikum etwa eine Fingerbreite lateral und inferior des Tuberculums subkutan infiltriert.  Nach Infiltration von Kochsalzlösung mit Epinephrin wird der 12-Gauge-Katheter vorsichtig und behutsam bis zum inneren Rand des Ramus vorgeschoben.  Wenn dies blind erfolgt, wird die Tiefe durch das Schlagen auf den Rand des Ramus bestätigt.    Unter Röntgendurchleuchtung kann der Katheter bis knapp unter den unteren Rand des Ramus geführt werden.  Bei der Behandlung von Spastizität ist dies eine der wenigen Gelegenheiten, bei denen eine motorische Stimulation zur Lokalisierung angebracht ist.    Die Adduktion des Oberschenkels bei niedrigen Spannungen (0,5 bis 1 mV) bestätigt die Position.  Spastische Muskeln sollten sich schnell entspannen, normalerweise während des ersten Einfrierzyklus. Bei Schmerzen hingegen ist die Lokalisierung mit dem sensorischen Modus effektiver, und es wird versucht, eine starke motorische Simulation zu vermeiden, wenn eine Repositionierung möglich ist.Klinische WirksamkeitKim und Ferrante (74) berichteten über die Kryo-Oneuroablation des N. obturatorius zur Behandlung von Adduktorenspastik und Obturatorneuropathie.  Mit der zunehmenden Verwendung von Botulismustoxin könnte diese Technik jedoch weniger nützlich sein.

Tiefer Peroneusnerv

Der tiefe Peroneusnerv verläuft unterhalb der Sehne des Extensor hallu-cis brevis, oberflächlich zum dorsalen interossalen Muskel, zwischen dem ersten und zweiten Mittelfußköpfchen und endet im ersten und zweiten Zeh.    Zehen endet. Diabetiker und Frauen scheinen besonders anfällig für diese Druckverletzung zu sein, die durch zu eng sitzende Schuhe entsteht.    Seltener nach einer stumpfen Verletzung des Fußrückens besteht das klinische Bild aus einem dumpfen Schmerz in der Großzehe, der oft nach längerem Stehen schlimmer wird.    Es können auch Schmerzen am Fußballen auftreten, die schlecht lokalisiert sind und gelegentlich brennen.    Die Patienten neigen dazu, sich so zu bewegen, dass der vordere Fuß möglichst wenig belastet wird.    Schmerzen bei digitalem Druck im Bereich zwischen erstem und zweitem Mittelfußköpfchen (insbesondere bei gleichzeitigem Druck auf die Mittelfußköpfchen) sind diagnostisch.    Morton-Neurome (digitale Neurome, Intermetatarsalraum-Neurome) stellen sich ähnlich dar, befinden sich aber zwischen dem zweiten und dritten Mittelfußraum oder zwischen dem dritten und vierten.    Nicht chirurgisch behandelte Neurome sind leichter zu behandeln, da hier Platz für die große (2,0 mm) Sonde ist, was die Erfolgsquote erhöht.    Leider werden viele Patienten erst zur Auswertung geschickt, wenn die chirurgische Behandlung fehlgeschlagen ist.  Die Kryosonde muss dann proximal des chirurgischen Traumas platziert werden, um wirksam zu sein, und im proximalen Teil der Spitze des Mittelfußdreiecks ist nicht viel Platz, so dass die kleinere (1,4 mm) Sonde verwendet werden muss. Technik Das entsprechende Einführbesteck (12-Gauge für "jungfräuliche" Nerven und 1,4-Gauge für postoperative Neurome) wird durch die Haut senkrecht zum Nerv eingeführt und auf die Spitze der Mittelfußknochen gerichtet.    Mit der Kochsalzlösung und dem Epinephrin muss vorsichtig umgegangen werden, da das Risiko einer digitalen Ischämie besteht.  Durch Auflegen der nicht einführenden Hand auf die Fußsohlenoberfläche wird erkannt, ob die Sonde zu nahe an der Haut der Fußsohle liegt.    Die Stimulation sollte das übliche Schmerzmuster des Patienten replizieren.Klinische WirksamkeitDie Kryoneurolyse eines intermetatarsalen Raumneuroms hat Berichten zufolge mindestens sechs Monate lang Linderung gebracht (75).    Wang (76) führte die perkutane Kryo-Oneurolyse an verschiedenen peripheren Nerven (Ulnar-, Median-, Sural-, Okzipital-, Palmarast des Medianus und Digitalisnerven) bei 12 Patienten durch, wobei sechs Patienten über eine ein- bis zwölfmonatige Linderung berichteten.Mediale und laterale CalcaneusnervenFersenschmerzen, insbesondere an der Plantarfläche, werden häufig als Plantarfasziitis diagnostiziert. Gelegentlich wird der Fersenschmerz jedoch stattdessen durch eine Einklemmung des medialen und seltener des lateralen Fersennervs verursacht.  Der Nervus calcaneus medialis ist ein Endast des Nervus tibialis posterior und verläuft unter dem Flexor ret-inaculum am knöchernen Ansatz des Abductor hallucis.  Der kleine knöcherne Überhang ist der Ort der Einklemmung und der Ansatzpunkt für die Kryoläsion.  Seitlich besteht eine ähnliche Anatomie, allerdings ist der Knochenvorsprung weniger ausgeprägt und daher schwieriger zu finden.Technik Ein intravenöser 14-Gauge-Katheter wird als Einführhilfe für die 1,4-mm-Kryosonde verwendet, wobei drei- bis zweiminütige Kryo-Zyklen eingesetzt werden.    Es muss vorsichtig vorgegangen werden, um Erfrierungen zu vermeiden, und die Technik scheint am besten zu funktionieren, wenn die Sonde von kephalad nach kaudad entlang der Furche im Knochen geführt wird.Periphere NeuropathiePatienten, bei denen eine periphere Neuropathie diagnostiziert wurde, können tatsächlich distale Nerveneinklemmungen haben.    Del-lon (77) stellte fest, dass es "möglich ist, bei 80 % der Patienten mit Symptomen einer diabetischen Neuropathie die Empfindung wiederherzustellen und die Schmerzen zu lindern, indem mehrere periphere Nerven dekomprimiert werden."    Er beschrieb chirurgische Dekompressionstechniken, aber ähnliche Ergebnisse sollten auch durch den Einsatz der Kryoneuroablation möglich sein.  Die oben beschriebenen digitalen, oberflächlichen peronealen und saphenösen Nerven sind an allen oder einem Großteil der Fußschmerzen beteiligt, die der peripheren Neuropathie zugeschrieben werden.Klinische WirksamkeitMilleret (78) beschrieb die Anwendung der Kryoanalgesie bei älteren Patienten mit dis-taler Arteriitis.

KLINISCHE ANWENDUNGEN BEI SCHMERZEN IM OBEREN SCHULTERBEREICH

Nervus Suprascapularis:

Der Nervus suprascapularis entspringt dem oberen Stamm des Plexus brachialis und verläuft nach unten und seitlich durch die suprascapuläre Kerbe, um den Supraspinatus, den Infraaspinatus und das Schultergelenk zu innervieren.  Klinisch klagt der Patient über einen schwach ausgeprägten Schmerz in der oberen Schulter, der meist durch eine Hebeverletzung mit nach innen gedrehtem Arm ausgelöst wird.  Die Empfindlichkeit wird durch Palpation der suprascapulären Kerbe hervorgerufen (der "vulkanische Todesgriff").  Der Patient wird in Bauchlage gelagert, wobei der Brustkorb auf Kissen gestützt wird und der Arm nach anterior hängen gelassen wird.  Alternativ kann der Patient auch im Sitzen gelagert werden, wobei der betroffene Arm an der Seite des Patienten herunterhängt.    Der 12-Gauge-Intravenenkatheter wird in die Supraspinatuskerbe parallel zur Richtung des Nervs und senkrecht zur Skapula eingeführt.  Erwägen Sie die Verwendung einer fluoroskopischen Führung, um den oberen Rand der Scapula zu lokalisieren, wenn die Scapula nicht leicht zu palpieren ist. Die 2,0-mm-Sonde wird dann durch den Katheter vorgeschoben und der Nerv durch sensorische oder motorische Stimulation identifiziert, da es sich um einen der wenigen meist motorischen Nerven handelt, der für die Kryonarablation geeignet ist. N. radialis superficialisDer N. radialis superficialis verläuft unter der Abdeckung des N. brachioradialis in den Unterarm und auf die hintere Fläche des Handgelenks, um die Haut entlang des radialen Teils des Handgelenks und der Finger einschließlich Teilen des Handrückens zu versorgen.    Dies ist der Nerv, der verletzt wird, wenn die Hand auf einem Tisch angestoßen wird, die klassische "Bagatellverletzung", die zu einer sympathischen Stimulation führt.  Dieser Nerv wird auch nach chronischen Handgelenksbewegungen und Colles-Frakturen verletzt. Technik Der Bereich maximaler Schmerzempfindlichkeit wird identifiziert, meist zwischen dem Musculus brachio-radialis und dem Musculus extensor carpi radialis.    Wenn möglich, wird der 12-Gauge-Intravenöse Katheter verwendet, der proximal parallel zum Nerv vorgeschoben wird.    Die 2,0-mm-Sonde wird dann durch den Katheter eingeführt. Manchmal ist das Gewebe in diesem Bereich zu fest, um die größere Sonde zu akzeptieren, und der 14-Gauge-Katheter und die 1,4-mm-Sonde müssen verwendet werden. Klinische WirksamkeitWang (66) führte die perkutane Kryoneurolyse an verschiedenen peripheren Nerven (Ulnar-, Median-, Sural-, Okzipital-, Palmarast des Medianus und Digitalisnerven) bei 12 Patienten durch, wobei sechs Patienten über eine ein- bis zwölfmonatige Erleichterung berichteten.

KLINISCHE ANWENDUNGEN IN SPEZIELLEN FÄLLEN

ie Kryoneuroablation ist eine Technik, die sich ausschließlich für sensorische Nerven eignet.  Es gibt jedoch einige wenige Situationen, in denen die Kryo-Neuroablation eines motorischen oder gemischt motorischen Nervs angebracht ist.    Zur Veranschaulichung wird ein Fall vorgestellt: Ein 89-jähriger Mann stellte sich mit hartnäckigen Schmerzen im rechten Bein vor, die eine Am-bulation verhinderten.    Die MRT zeigte eine synoviale Zyste im Foramen der rechten Nervenwurzel L4.    Eine transforaminale Epiduralanästhesie auf dieser Ebene mit einem Milliliter Lokalanästhetikum brachte eine ausgezeichnete, aber nur vorübergehende Linderung.  Während der Wirkung des Lokalanästhetikums war der Patient in der Lage, sich mit einer Gehhilfe ohne Schmerzen fortzubewegen, aber er kehrte in den bettlägerigen Zustand zurück, als das Lokalanästhetikum nachließ.    Der Patient war kein Kandidat für einen chirurgischen Eingriff, da er eine schwere koronare Herzkrankheit, einen schlecht eingestellten Diabetes und eine O2 abhängige COPD hatte.  Der Patient und seine Familie entschieden sich für eine Kryoneuroablation der Nervenwurzel, um eine Schmerzlinderung zu erreichen.  In einer ähnlichen Situation wurde die 2-mm-Kryosonde verwendet, um eine Synovialzyste an einer L4-5-Facette zu extrahieren, nachdem nachgewiesen wurde, dass die Zyste evaginierte und auf die austretende Nervenwurzel drückte.    Die Sonde wurde nach Aufdehnung der Zyste mit Kontrastmittel translami-nar auf die mediale Zyste aufgesetzt. Nach einer kurzen Anfrierzeit von 20 Sekunden wurde die Sonde ohne Auftauen entfernt.  Der resultierende Riss in der Facettenkapsel dekomprimierte den Nerv mit langfristiger Besserung (79).

SCHLUSSFOLGERUNG:

Zusammenfassend ist die Kryoneuroablation eine effektive interventionelle Schmerzbehandlungstechnik, die ambulant oder in der Praxis eine signifikante Schmerzlinderung bewirkt.    Der Effekt ist routinemäßig reversibel, relativ schmerzfrei und geht nicht mit einer Neurom-Bildung einher.  Eine genaue Diagnose mit spezifischen diagnostischen Injektionen kleiner Volumina von Lokalanästhetika und eine sorgfältige Lokalisierung des Nervs sind entscheidend für ein erfolgreiches Ergebnis. Denken Sie daran: "Man kann nicht behandeln, was man nicht diagnostizieren kann."

 

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